Demande de remboursement

U020 - Demande de remboursement
Article 65, paragraphes 6 et 7, du règlement (CE) nº 883/2004, article 70 du règlement (CE) nº 987/2009

SED API version: 0.15.2 build 3
Model version: 4.1.0

1. Numéros de dossier [ CC ]

1.1. Numéro de dossier local [ CC ]

1.1.1. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

1.1.2. Numéro de dossier *

[ CDT ] {{metaSection.caseNumber.$$error}} {{metaSection.caseNumber.$$warning}}

1.1.3. Institution [ CC ]

1.1.3.1. Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

1.1.3.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

1.1. Numéro de dossier local

2. Informations générales * [ SED ]

2.1. Référence de la demande de remboursement *

[ BDT ] {{metaSection.reimbursementRequestID.$$error}} {{metaSection.reimbursementRequestID.$$warning}}

2.2. Nombre de créances individuelles *

[ BDT ] {{metaSection.numberIndividualClaims.$$error}} {{metaSection.numberIndividualClaims.$$warning}}

2.3. Montant total demandé * [ CC ]

2.3.1. Montant *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

2.3.2. Devise *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

2.4. Données bancaires * [ SC ]

2.4.1. Coordonnées bancaires SEPA * [ CC ]

2.4.1.1. IBAN *

[ BDT ] {{metaSection.IBAN.$$error}} {{metaSection.IBAN.$$warning}}

2.4.1.2. BIC-SWIFT

[ BDT ] {{metaSection.BICSWIFT.$$error}} {{metaSection.BICSWIFT.$$warning}}

2.4.2. Virement bancaire: objet ou référence de la transaction *

[ CDT ] {{metaSection.bankTransferSubjectOrTransactionReference.$$error}} {{metaSection.bankTransferSubjectOrTransactionReference.$$warning}}

3. Créances individuelles * [ SED ]

3.1. Créance individuelle * [ SED ]

3.1.1. Personne concernée * [ SC ]

3.1.1.1. Identification de la personne * [ CC ]

3.1.1.1.1. Nom(s) de famille *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

3.1.1.1.2. Prénom(s) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

3.1.1.1.3. Date de naissance *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

3.1.1.1.4. Sexe *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

3.1.1.1.5. Nom(s) de famille de naissance

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

3.1.1.1.6. Prénom(s) de naissance

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

3.1.1.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution [ CC ]

3.1.1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

3.1.1.1.7.1.1. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

3.1.1.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

3.1.1.1.7.1.3. Branche

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

3.1.1.1.7.1.4. Institution [ CC ]

3.1.1.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

3.1.1.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

3.1.1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

3.1.1.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit [ CC ]

3.1.1.1.8.1. Lieu de naissance [ CC ]

3.1.1.1.8.1.1. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

3.1.1.1.8.1.2. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

3.1.1.1.8.1.3. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

3.1.1.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

3.1.1.1.8.3. Prénom du père

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

3.1.1.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

3.1.1.1.8.5. Prénom de la mère

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

3.1.1.2. Informations supplémentaires sur la personne [ SC ]

3.1.1.2.1. Nationalité

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

3.1.2. Référence de la demande de remboursement *

[ BDT ] {{metaSection.reimbursementRequestID.$$error}} {{metaSection.reimbursementRequestID.$$warning}}

3.1.3. Numéro d’ordre de la créance individuelle *

[ BDT ] {{metaSection.sequentialNumberIndividualClaim.$$error}} {{metaSection.sequentialNumberIndividualClaim.$$warning}}

3.1.4. Institution qui a certifié la carrière d’assurance * [ CC ]

3.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

3.1.4.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

3.1.5. Périodes de travail considérées * [ SED ]

3.1.5.1. Période de travail considérée * [ CC ]

3.1.5.1.1. Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

3.1.5.1.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

3.1.5.1. Période de travail considérée

3.1.6. Période de remboursement * [ CC ]

3.1.6.1. Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

3.1.6.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

3.1.7. Date du dernier paiement *

[ BDT ] {{metaSection.lastPaymentDate.$$error}} {{metaSection.lastPaymentDate.$$warning}}

3.1.8. Montant requis pour le remboursement * [ CC ]

3.1.8.1. Montant *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

3.1.8.2. Devise *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

3.1. Créance individuelle

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

U020 - Demande de remboursement Article 65, paragraphes 6 et 7, du règlement (CE) nº 883/2004, article 70 du règlement (CE) nº 987/2009

U020 - Demande de remboursement
Article 65, paragraphes 6 et 7, du règlement (CE) nº 883/2004, article 70 du règlement (CE) nº 987/2009