Demande d'informations relatives aux périodes d'assurance

U001 - Demande d'informations relatives aux périodes d'assurance
Article 61 du règlement (CE) nº 883/2004; article 54, paragraphe 1, du règlement (CE) nº 987/2009

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Model version: 4.1.0

1. Numéros de dossier locaux

[ CC ]

1.1. Numéro de dossier local [ CC ]

1.1.1. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

1.1.2. Numéro de dossier *

[ CDT ] {{metaSection.caseNumber.$$error}} {{metaSection.caseNumber.$$warning}}

1.1.3. Institution

[ CC ]

1.1.3.1. Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

1.1.3.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

1.1. Numéro de dossier local

2. Personne concernée * [ SC ]

2.1. Identification de la personne * [ CC ]

2.1.1. Nom(s) de famille *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

2.1.2. Prénom(s) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

2.1.3. Date de naissance *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

2.1.4. Sexe *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

2.1.5. Nom(s) de famille de naissance

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

2.1.6. Prénom(s) de naissance

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

2.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution

[ CC ]

2.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

2.1.7.1.1. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

2.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

2.1.7.1.3. Branche

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

2.1.7.1.4. Institution

[ CC ]

2.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

2.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

2.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

2.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit

[ CC ]

2.1.8.1. Lieu de naissance

[ CC ]

2.1.8.1.1. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

2.1.8.1.2. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

2.1.8.1.3. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

2.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

2.1.8.3. Prénom du père

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

2.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

2.1.8.5. Prénom de la mère

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

2.2. Informations supplémentaires sur la personne [ SC ]

2.2.1. Nationalité

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

3. Adresse actuelle de la personne concernée * [ SC ]

3.1. Adresse * [ CC ]

3.1.1. Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

3.1.2. Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

3.1.3. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

3.1.4. Code postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

3.1.5. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

3.1.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

3.2. Contact

[ CC ]

3.2.1. Numéros de téléphone [ CC ]

3.2.1.1. Numéro de téléphone [ CC ]

3.2.1.1.1. Type

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

3.2.1.1.2. Numéro *

[ BDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

3.2.1.1. Numéro de téléphone

3.2.2. Adresses de courrier électronique [ CC ]

3.2.2.1. Adresse de courrier électronique [ CC ]

3.2.2.1.1. Adresse de courrier électronique

[ BDT ] {{metaSection.email.$$error}} {{metaSection.email.$$warning}}

3.2.2.1. Adresse de courrier électronique

4. Dernière adresse dans l’État d’assurance précédent [ CC ]

4.1. Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

4.2. Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

4.3. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

4.4. Code postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

4.5. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

4.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

5. Période de référence *

[ CC ]

Période fermée * [ CC ]

Période ouverte * [ CC ]

5.1.1. Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

5.1.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

5.2.1. Type de période ouverte *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOpenPeriod.$$error}} {{metaSection.typeOpenPeriod.$$warning}}

5.2.2. Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

6. Périodes d’assurance, d’activité salariée ou d’activité non salariée

[ SC ]

6.1. Période d’assurance, d’activité salariée ou d’activité non salariée

[ SC ]

6.1.1. Période * [ CC ]

Période fermée * [ CC ]

Période ouverte * [ CC ]

6.1.1.1.1. Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

6.1.1.1.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

6.1.1.2.1. Type de période ouverte *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOpenPeriod.$$error}} {{metaSection.typeOpenPeriod.$$warning}}

6.1.1.2.2. Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

6.1.2. Type de période *

[ ENUM ] {{metaSection.typePeriod.$$error}} {{metaSection.typePeriod.$$warning}}

Veuillez compléter ce qui suit si : «Type de période» = «01 - Période d’activité salariée qui constitue une période d’assurance» ou = «02 - Période d’activité non salariée qui constitue une période d’assurance» [ SC ]

Veuillez compléter ce qui suit si : «Type de période» = «03 - Période d’activité salariée ne constituant pas une période d’assurance» ou = «04 - Période d’activité non salariée ne constituant pas une période d’assurance» [ SC ]

Veuillez compléter ce qui suit si : «Type de période» = «05 - Période de maladie qui constitue une période d’assurance ou qui est assimilée à une période d’assurance» ou = «06 - Période de maternité ou d’éducation d’enfant qui constitue une période d’assurance ou qui est assimilée à une période d’assurance» [ SC ]

Veuillez compléter ce qui suit si : «Type de période» = «07 - Période de privation de liberté qui constitue une période d’assurance ou qui est assimilée à une période d’assurance» [ SC ]

Veuillez compléter ce qui suit si : «Type de période» = «10 - Autre période qui constitue une période d’assurance ou qui est assimilée à une période d’assurance» [ SC ]

6.1.3.1. Détails concernant l’employeur ou l’activité non salariée

[ CC ]

6.1.3.1.1. Nom ou dénomination *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

6.1.3.1.2. Numéros d’identification

[ CC ]

6.1.3.1.2.1. Numéro d’identification

[ CC ]

6.1.3.1.2.1.1. Numéro *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

6.1.3.1.2.1.2. Type *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

6.1.3.1.2.1. Numéro d’identification

6.1.3.1.3. Adresse

[ CC ]

6.1.3.1.3.1. Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

6.1.3.1.3.2. Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

6.1.3.1.3.3. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

6.1.3.1.3.4. Code postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

6.1.3.1.3.5. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

6.1.3.1.3.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

6.1.4.1. Informations complémentaires requises ? [ SC ]

6.1.4.1.1. Revenus professionnels *

[ ENUM ] {{metaSection.earningsIndicator.$$error}} {{metaSection.earningsIndicator.$$warning}}

6.1.4.1.2. Nombre d’heures de travail *

[ ENUM ] {{metaSection.numberWorkingHoursIndicator.$$error}} {{metaSection.numberWorkingHoursIndicator.$$warning}}

6.1.4.1.3. Nature de l’activité salariée ou non salariée *

[ ENUM ] {{metaSection.employmentOrSelfEmploymentNatureIndicator.$$error}} {{metaSection.employmentOrSelfEmploymentNatureIndicator.$$warning}}

6.1.4.2. Détails concernant l’employeur ou l’activité non salariée

[ CC ]

6.1.4.2.1. Nom ou dénomination *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

6.1.4.2.2. Numéros d’identification

[ CC ]

6.1.4.2.2.1. Numéro d’identification

[ CC ]

6.1.4.2.2.1.1. Numéro *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

6.1.4.2.2.1.2. Type *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

6.1.4.2.2.1. Numéro d’identification

6.1.4.2.3. Adresse

[ CC ]

6.1.4.2.3.1. Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

6.1.4.2.3.2. Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

6.1.4.2.3.3. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

6.1.4.2.3.4. Code postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

6.1.4.2.3.5. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

6.1.4.2.3.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

6.1.5.1. Institution d’assurance maladie [ SC ]

6.1.5.1.1. Le numéro d’identification de l’institution est connu *

[ ENUM ] {{metaSection.institutionIDKnownIndicator.$$error}} {{metaSection.institutionIDKnownIndicator.$$warning}}

Veuillez compléter ce qui suit si «Le numéro d’identification de l’institution est connu» = «Oui»: [ CC ]

Veuillez compléter ce qui suit si : «Le numéro d’identification de l’institution est connu» = «Non»: [ SC ]

6.1.5.1.2.1. Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

6.1.5.1.2.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

6.1.5.1.3.1. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

6.1.5.1.3.2. Adresse de l’institution *

[ CC ]

6.1.5.1.3.2.1. Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

6.1.5.1.3.2.2. Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

6.1.5.1.3.2.3. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

6.1.5.1.3.2.4. Code postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

6.1.5.1.3.2.5. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

6.1.5.1.3.2.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

6.1.6.1. Renseignements concernant la prison

[ CC ]

6.1.6.1.1. Nom ou dénomination *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

6.1.6.1.2. Numéros d’identification

[ CC ]

6.1.6.1.2.1. Numéro d’identification

[ CC ]

6.1.6.1.2.1.1. Numéro *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

6.1.6.1.2.1.2. Type *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

6.1.6.1.2.1. Numéro d’identification

6.1.6.1.3. Adresse

[ CC ]

6.1.6.1.3.1. Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

6.1.6.1.3.2. Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

6.1.6.1.3.3. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

6.1.6.1.3.4. Code postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

6.1.6.1.3.5. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

6.1.6.1.3.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

6.1.7.1. Type

[ CDT ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

6.1.7.2. Renseignements concernant l’institution d’assurance

[ SC ]

6.1.7.2.1. Le numéro d’identification de l’institution est connu *

[ ENUM ] {{metaSection.institutionIDKnownIndicator.$$error}} {{metaSection.institutionIDKnownIndicator.$$warning}}

Veuillez compléter ce qui suit si «Le numéro d’identification de l’institution est connu» = «Oui»: [ CC ]

Veuillez compléter ce qui suit si : «Le numéro d’identification de l’institution est connu» = «Non»: [ SC ]

6.1.7.2.2.1. Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

6.1.7.2.2.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

6.1.7.2.3.1. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

6.1.7.2.3.2. Adresse de l’institution *

[ CC ]

6.1.7.2.3.2.1. Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

6.1.7.2.3.2.2. Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

6.1.7.2.3.2.3. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

6.1.7.2.3.2.4. Code postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

6.1.7.2.3.2.5. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

6.1.7.2.3.2.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

6.1.7.3. Nature de l’activité

[ CDT ] {{metaSection.activityNature.$$error}} {{metaSection.activityNature.$$warning}}

6.1. Période d’assurance, d’activité salariée ou d’activité non salariée

7. Informations complémentaires sur la dernière période d’activité professionnelle salariée ou non salariée

[ SC ]

7.1. Éléments servant à calculer la date de début *

[ ENUM ] {{metaSection.elementsForStartingDateIndicator.$$error}} {{metaSection.elementsForStartingDateIndicator.$$warning}}

7.2. Motif de la cessation de l’activité professionnelle salariée ou non salariée *

[ ENUM ] {{metaSection.reasonForTerminationEmploymentOrSelfEmploymentIndicator.$$error}} {{metaSection.reasonForTerminationEmploymentOrSelfEmploymentIndicator.$$warning}}

8. Périodes de prestations de chômage

[ SC ]

8.1. Période de prestations de chômage [ SC ]

8.1.1. Période * [ CC ]

Période fermée * [ CC ]

Période ouverte * [ CC ]

8.1.1.1.1. Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

8.1.1.1.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

8.1.1.2.1. Type de période ouverte *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOpenPeriod.$$error}} {{metaSection.typeOpenPeriod.$$warning}}

8.1.1.2.2. Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

8.1.2. Institution locale

[ SC ]

8.1.2.1. Le numéro d’identification de l’institution est connu *

[ ENUM ] {{metaSection.institutionIDKnownIndicator.$$error}} {{metaSection.institutionIDKnownIndicator.$$warning}}

Veuillez compléter ce qui suit si «Le numéro d’identification de l’institution est connu» = «Oui»: [ CC ]

Veuillez compléter ce qui suit si : «Le numéro d’identification de l’institution est connu» = «Non»: [ SC ]

8.1.2.2.1. Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

8.1.2.2.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

8.1.2.3.1. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

8.1.2.3.2. Adresse de l’institution *

[ CC ]

8.1.2.3.2.1. Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

8.1.2.3.2.2. Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

8.1.2.3.2.3. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

8.1.2.3.2.4. Code postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

8.1.2.3.2.5. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

8.1.2.3.2.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

8.1. Période de prestations de chômage

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U001 - Demande d'informations relatives aux périodes d'assurance Article 61 du règlement (CE) nº 883/2004; article 54, paragraphe 1, du règlement (CE) nº 987/2009

U001 - Demande d'informations relatives aux périodes d'assurance
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