Contestation de l'inventaire des mois concernant une personne (COC

S102 - Contestation de l'inventaire des mois concernant une personne (COC_IMO)
Articles 63, 64, 65, 66 et 67 du règlement (CE) nº 987/2009

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Model version: 4.1.0

1. Note récapitulative - COC_IMO * [ SED ]

1.1. Référence du formulaire IMO (global) auprès de l’organisme de liaison créditeur *

[ BDT ] {{metaSection.globalIMOReferenceCreditorLiaisonBody.$$error}} {{metaSection.globalIMOReferenceCreditorLiaisonBody.$$warning}}

1.2. Référence du formulaire COC_IMO (globale) auprès de l’organisme de liaison débiteur *

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1.3. Nombre total de mois contestés *

[ PRIM ] {{metaSection.totalNumberContestedMonths.$$error}} {{metaSection.totalNumberContestedMonths.$$warning}}

1.4. Date d’introduction *

[ BDT ] {{metaSection.dateSubmission.$$error}} {{metaSection.dateSubmission.$$warning}}

2. COC_IMO individuels * [ SED ]

2.1. COC_IMO individuel * [ SED ]

2.1.1. Numéro d’identification de l’institution créditrice * [ CC ]

2.1.1.1. Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

2.1.1.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

2.1.2. Numéro d’identification de l’institution débitrice * [ CC ]

2.1.2.1. Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

2.1.2.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

2.1.3. Références * [ SED ]

2.1.3.1. Référence du formulaire IMO (global) auprès de l’organisme de liaison créditeur *

[ BDT ] {{metaSection.globalIMOReferenceCreditorLiaisonBody.$$error}} {{metaSection.globalIMOReferenceCreditorLiaisonBody.$$warning}}

2.1.3.2. Référence du formulaire COC_IMO (globale) auprès de l’organisme de liaison débiteur *

[ BDT ] {{metaSection.globalCOCIMOReferenceDebtorLiaisonBody.$$error}} {{metaSection.globalCOCIMOReferenceDebtorLiaisonBody.$$warning}}

2.1.3.3. Référence du formulaire IMO (individuel) auprès de l’organisme de liaison créditeur *

[ BDT ] {{metaSection.individualIMONumberCreditorLiaisonBody.$$error}} {{metaSection.individualIMONumberCreditorLiaisonBody.$$warning}}

2.1.3.4. Référence du formulaire COC_IMO (individuelle) auprès de l’organisme de liaison débiteur *

[ BDT ] {{metaSection.individualCOCIMONumberDebtorLiaisonBody.$$error}} {{metaSection.individualCOCIMONumberDebtorLiaisonBody.$$warning}}

2.1.4. Personne bénéficiaire des prestations * [ CC ]

2.1.4.1. Informations sur la personne concernée * [ CC ]

2.1.4.1.1. Nom(s) de famille *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

2.1.4.1.2. Prénom(s) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

2.1.4.1.3. Date de naissance *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

2.1.4.1.4. Sexe *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

2.1.4.2. Nom(s) de famille de naissance

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

2.1.4.3. Prénom(s) de naissance

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

2.1.4.4. Numéro d’identification de la personne * [ CC ]

2.1.4.4.1. Numéro personnel d’identification de la personne dans l’État membre compétent *

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2.1.4.4.2. Numéro personnel d’identification de la personne dans l’État membre de séjour ou de résidence

[ BDT ] {{metaSection.pINPersonInMemberStateStayOrResidence.$$error}} {{metaSection.pINPersonInMemberStateStayOrResidence.$$warning}}

2.1.5. Code du motif de refus à l’appui de la contestation *

[ ENUM ] {{metaSection.contestationRefusalCode.$$error}} {{metaSection.contestationRefusalCode.$$warning}}

Veuillez compléter ce qui suit si: "Code du motif de refus à l’appui de la contestation" = "09 - Les dépenses sont à régler sur la base des frais réels à partir du [prière d’indiquer la date]", = "10 - Les dépenses sont à régler sur la base des frais réels jusqu’au [prière d’indiquer la date], = "14 - Le droit aux prestations dans l’État de résidence a été ouvert le [prière d’indiquer la date]", = "15 - Le membre de la famille concerné a droit aux prestations dans l’État de résidence depuis le [prière d’indiquer la date]", = "16 - La personne concernée perçoit une pension dans son État de résidence depuis le [prière d’indiquer la date]", = "18 - La personne concernée est décédée le [prière d’indiquer la date]", = "19 - Formulaire IMO introduit après la date limite du [prière d’indiquer la date]" ou = "20 - Réponse à la contestation du formulaire IMO reçue après la date limite du [prière d’indiquer la date]" [ SED ]

Veuillez compléter ce qui suit si: "Code du motif de refus de la contestation" = "99 - Autre(s) [prière de remplir le champ Autre(s)]" [ SED ]

Veuillez compléter ce qui suit si: "Code du motif de refus à l’appui de la contestation" = "13 - Double facturation [prière d’indiquer le numéro de la facture émise en double]" [ SED ]

2.1.6.1. Date de notification du motif de refus

[ BDT ] {{metaSection.contestationRefusalCodeInfoDate.$$error}} {{metaSection.contestationRefusalCodeInfoDate.$$warning}}

2.1.7.1. Autres motifs justifiant la contestation

[ CDT ] {{metaSection.contestationRefusalCodeInfoOther.$$error}} {{metaSection.contestationRefusalCodeInfoOther.$$warning}}

2.1.8.1. Informations sur la double facturation justifiant la contestation [ SED ]

2.1.8.1.1. Formulaire CLA (globale) en double auprès de l’organisme de liaison créditeur *

[ BDT ] {{metaSection.duplicatedTotalCLACreditorLiaisonBody.$$error}} {{metaSection.duplicatedTotalCLACreditorLiaisonBody.$$warning}}

2.1.8.1.2. Numéro du formulaire CLA en double auprès de l’organisme de liaison créditeur *

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2.1.9. Nombre de mois *

[ PRIM ] {{metaSection.numberMonths.$$error}} {{metaSection.numberMonths.$$warning}}

2.1. COC_IMO individuel

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