Note de crédit (CRN)

S085 - Note de crédit (CRN)
Article 62, article 66, paragraphe 1, et article 67 du règlement (CE) nº 987/2009

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Model version: 4.1.0

1. Note récapitulative - CRN * [ SED ]

1.1. Référence du formulaire CLA (globale) auprès de l’organisme de liaison créditeur *

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1.2. Référence du formulaire CRN (globale) auprès de l’organisme de liaison créditeur *

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1.3. Nombre total de notes de crédit *

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1.4. Nombre total des notes de crédit * [ CC ]

1.4.1. Montant *

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1.4.2. Devise *

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1.5. Date d’introduction *

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2. CRN individuels * [ SED ]

2.1. CRN individuel * [ SED ]

2.1.1. Numéro d’identification de l’institution créditrice * [ CC ]

2.1.1.1. Numéro d’identification de l’institution *

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2.1.1.2. Nom de l’institution *

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2.1.2. Numéro d’identification de l’institution débitrice * [ CC ]

2.1.2.1. Numéro d’identification de l’institution *

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2.1.2.2. Nom de l’institution *

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2.1.3. Références * [ SED ]

2.1.3.1. Référence du formulaire CLA (globale) auprès de l’organisme de liaison créditeur *

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2.1.3.2. Référence du formulaire CRN (globale) auprès de l’organisme de liaison créditeur *

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2.1.3.3. Référence du formulaire CLA (individuelle) auprès de l’organisme de liaison créditeur *

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2.1.3.4. Référence du formulaire CRN (individuelle) auprès de l’organisme de liaison créditeur *

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2.1.4. Personne bénéficiaire des prestations * [ CC ]

2.1.4.1. Informations sur la personne concernée * [ CC ]

2.1.4.1.1. Nom(s) de famille *

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2.1.4.1.2. Prénom(s) *

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2.1.4.1.3. Date de naissance *

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2.1.4.1.4. Sexe *

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2.1.4.2. Nom(s) de famille de naissance

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2.1.4.3. Prénom(s) de naissance

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2.1.4.4. Numéro d’identification de la personne * [ CC ]

2.1.4.4.1. Numéro personnel d’identification de la personne dans l’État membre compétent *

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2.1.4.4.2. Numéro personnel d’identification de la personne dans l’État membre de séjour ou de résidence

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2.1.5. Montant individuel total de la note de crédit * [ CC ]

2.1.5.1. Montant *

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2.1.5.2. Devise *

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2.1.6. Prestations concernées par la note de crédit * [ SC ]

2.1.6.1. Nature des prestations concernées *

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2.1.6.2. Période des prestations * [ CC ]

2.1.6.2.1. Date de début *

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2.1.6.2.2. Date de fin *

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2.1.6.3. Montant de toutes les prestations * [ SC ]

2.1.6.3.1. Montant des soins médicaux

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2.1.6.3.2. Montant des médicaments

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2.1.6.3.3. Montant des soins dentaires

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2.1.6.3.4. Montant des soins de longue durée

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2.1.6.3.5. Prestations d’hospitalisation [ SC ]

2.1.6.3.5.1. Prestation d’hospitalisation [ SC ]

2.1.6.3.5.1.1. Période d’hospitalisation [ CC ]

2.1.6.3.5.1.1.1. Date de début *

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2.1.6.3.5.1.1.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

2.1.6.3.5.1.2. Montant de l’hospitalisation *

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2.1.6.3.5.1. Prestation d’hospitalisation

2.1.6.3.6. Autres prestations [ SC ]

2.1.6.3.6.1. Autre prestation [ SC ]

2.1.6.3.6.1.1. Description des autres prestations *

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2.1.6.3.6.1.2. Montant correspondant aux autres prestations *

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2.1.6.3.6.1. Autre prestation

2.1. CRN individuel

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