Réponse concernant la contestation d’une créance individuelle (RPY

S084 - Réponse concernant la contestation d’une créance individuelle (RPY_COC)
Article 62, article 66, paragraphe 1, et article 67 du règlement (CE) nº 987/2009

SED API version: 0.15.2 build 3
Model version: 4.1.0

1. Note récapitulative - RPY_COC * [ SED ]

1.1. Référence du formulaire CLA (globale) auprès de l’organisme de liaison créditeur *

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1.2. Référence du formulaire COC (globale) auprès de l’organisme de liaison débiteur *

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1.3. Référence du formulaire RPY_COC (globale) auprès de l’organisme de liaison créditeur *

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1.4. Nombre total de réponses à des contestations *

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1.5. Montant total des contestations acceptées * [ CC ]

1.5.1. Montant *

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1.5.2. Devise *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

1.6. Date d’introduction *

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2. Formulaires RPY_COC (individuelles) * [ SED ]

2.1. Formulaire RPY_COC (individuelle) * [ SED ]

2.1.1. Numéro d’identification de l’institution créditrice * [ CC ]

2.1.1.1. Numéro d’identification de l’institution *

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2.1.1.2. Nom de l’institution *

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2.1.2. Numéro d’identification de l’institution débitrice * [ CC ]

2.1.2.1. Numéro d’identification de l’institution *

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2.1.2.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

2.1.3. Références * [ SED ]

2.1.3.1. Référence du formulaire CLA (globale) auprès de l’organisme de liaison créditeur *

[ BDT ] {{metaSection.globalCLAReferenceCreditorLiaisonBody.$$error}} {{metaSection.globalCLAReferenceCreditorLiaisonBody.$$warning}}

2.1.3.2. Référence du formulaire COC (globale) auprès de l’organisme de liaison débiteur *

[ BDT ] {{metaSection.globalCOCReferenceDebtorLiaisonBody.$$error}} {{metaSection.globalCOCReferenceDebtorLiaisonBody.$$warning}}

2.1.3.3. Référence du formulaire RPY_COC (globale) auprès de l’organisme de liaison créditeur *

[ BDT ] {{metaSection.globalRPYCOCReferenceCreditorLiaisonBody.$$error}} {{metaSection.globalRPYCOCReferenceCreditorLiaisonBody.$$warning}}

2.1.3.4. Référence du formulaire CLA (individuelle) auprès de l’organisme de liaison créditeur *

[ BDT ] {{metaSection.individualCLANumberCreditorLiaisonBody.$$error}} {{metaSection.individualCLANumberCreditorLiaisonBody.$$warning}}

2.1.3.5. Référence du formulaire COC (individuelle) auprès de l’organisme de liaison débiteur *

[ BDT ] {{metaSection.individualCOCNumberDebtorLiaisonBody.$$error}} {{metaSection.individualCOCNumberDebtorLiaisonBody.$$warning}}

2.1.3.6. Référence du formulaire RPY_COC (individuelle) auprès de l’organisme de liaison créditeur *

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2.1.4. Personne bénéficiaire des prestations * [ CC ]

2.1.4.1. Informations sur la personne concernée * [ CC ]

2.1.4.1.1. Nom(s) de famille *

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2.1.4.1.2. Prénom(s) *

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2.1.4.1.3. Date de naissance *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

2.1.4.1.4. Sexe *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

2.1.4.2. Nom(s) de famille de naissance

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

2.1.4.3. Prénom(s) de naissance

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2.1.4.4. Numéro d’identification de la personne * [ CC ]

2.1.4.4.1. Numéro personnel d’identification de la personne dans l’État membre compétent *

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2.1.4.4.2. Numéro personnel d’identification de la personne dans l’État membre de séjour ou de résidence

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2.1.5. Code de réponse à la contestation *

[ ENUM ] {{metaSection.contestationReplyCode.$$error}} {{metaSection.contestationReplyCode.$$warning}}

Veuillez compléter ce qui suit si: "Code de réponse à la contestation" = "03 - Contestation reçue après la date limite, le" ou = "06 - La date d’ouverture du droit primaire aux prestations dans l’État de résidence est le" [ SED ]

Veuillez compléter ce qui suit si: "Code de réponse à la contestation= "99 - Autre(s) [ SED ]

Veuillez compléter ce qui suit si: "Code de réponse à la contestation" = "01 - Contestation intégralement acceptée et facture concernée diminuée" OU "02 - Contestation partiellement acceptée et facture concernée diminuée" [ SED ]

2.1.6.1. Code de réponse à la contestation, date

[ BDT ] {{metaSection.contestationReplyCodeDate.$$error}} {{metaSection.contestationReplyCodeDate.$$warning}}

2.1.7.1. Code de réponse à la contestation, autre

[ CDT ] {{metaSection.contestationReplyCodeOther.$$error}} {{metaSection.contestationReplyCodeOther.$$warning}}

2.1.8.1. Prestations après acceptation de la contestation [ SC ]

2.1.8.1.1. Nature des prestations concernées *

[ ENUM ] {{metaSection.natureBenefits.$$error}} {{metaSection.natureBenefits.$$warning}}

2.1.8.1.2. Période des prestations * [ CC ]

2.1.8.1.2.1. Date de début *

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2.1.8.1.2.2. Date de fin *

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2.1.8.1.3. Montant de toutes les prestations * [ SC ]

2.1.8.1.3.1. Montant des soins médicaux

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2.1.8.1.3.2. Montant des médicaments

[ BDT ] {{metaSection.medicineAmount.$$error}} {{metaSection.medicineAmount.$$warning}}

2.1.8.1.3.3. Montant des soins dentaires

[ BDT ] {{metaSection.dentalCareAmount.$$error}} {{metaSection.dentalCareAmount.$$warning}}

2.1.8.1.3.4. Montant des soins de longue durée

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2.1.8.1.3.5. Prestations d’hospitalisation [ SC ]

2.1.8.1.3.5.1. Prestation d’hospitalisation [ SC ]

2.1.8.1.3.5.1.1. Période d’hospitalisation [ CC ]

2.1.8.1.3.5.1.1.1. Date de début *

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2.1.8.1.3.5.1.1.2. Date de fin *

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2.1.8.1.3.5.1.2. Montant de l’hospitalisation *

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2.1.8.1.3.5.1. Prestation d’hospitalisation

2.1.8.1.3.6. Autres prestations [ SC ]

2.1.8.1.3.6.1. Autre prestation [ SC ]

2.1.8.1.3.6.1.1. Description des autres prestations *

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2.1.8.1.3.6.1.2. Montant correspondant aux autres prestations *

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2.1.8.1.3.6.1. Autre prestation

2.1.9. Montant individuel des contestations acceptées * [ CC ]

2.1.9.1. Montant *

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2.1.9.2. Devise *

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2.1. Formulaire RPY_COC (individuelle)

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