Contestation d’une créance individuelle (COC)

S082 - Contestation d’une créance individuelle (COC)
Article 62, article 66, paragraphe 1, et article 67 du règlement (CE) nº 987/2009

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Model version: 4.1.0

1. Note récapitulative - COC * [ SED ]

1.1. Référence du formulaire CLA (globale) auprès de l’organisme de liaison créditeur *

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1.2. Référence du formulaire COC (globale) auprès de l’organisme de liaison débiteur *

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1.3. Nombre total de contestations *

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1.4. Montant total des contestations * [ CC ]

1.4.1. Montant *

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1.4.2. Devise *

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1.5. Date d’introduction *

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2. COC individuels * [ SED ]

2.1. COC individuel * [ SED ]

2.1.1. Numéro d’identification de l’institution créditrice * [ CC ]

2.1.1.1. Numéro d’identification de l’institution *

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2.1.1.2. Nom de l’institution *

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2.1.2. Numéro d’identification de l’institution débitrice * [ CC ]

2.1.2.1. Numéro d’identification de l’institution *

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2.1.2.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

2.1.3. Références * [ SED ]

2.1.3.1. Référence du formulaire CLA (globale) auprès de l’organisme de liaison créditeur *

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2.1.3.2. Référence du formulaire COC (globale) auprès de l’organisme de liaison débiteur *

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2.1.3.3. Référence du formulaire CLA (individuelle) auprès de l’organisme de liaison créditeur *

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2.1.3.4. Référence du formulaire COC (individuelle) auprès de l’organisme de liaison débiteur *

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2.1.4. Personne bénéficiaire des prestations * [ CC ]

2.1.4.1. Informations sur la personne concernée * [ CC ]

2.1.4.1.1. Nom(s) de famille *

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2.1.4.1.2. Prénom(s) *

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2.1.4.1.3. Date de naissance *

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2.1.4.1.4. Sexe *

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2.1.4.2. Nom(s) de famille de naissance

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2.1.4.3. Prénom(s) de naissance

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2.1.4.4. Numéro d’identification de la personne * [ CC ]

2.1.4.4.1. Numéro personnel d’identification de la personne dans l’État membre compétent *

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2.1.4.4.2. Numéro personnel d’identification de la personne dans l’État membre de séjour ou de résidence

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2.1.5. Code du motif de refus à l’appui de la contestation *

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Veuillez compléter ce qui suit si: "Code du motif de refus à l’appui de la contestation" = "10 - Les dépenses sont à régler sur une base forfaitaire à partir du", = "11 - Les dépenses sont à régler sur une base forfaitaire jusqu’au", = "15 - Le droit aux prestations dans l’État de résidence a été ouvert le", = "16 - Les prestations semblent être liées à un accident du travail survenu le", = "17 - La personne concernée est décédée le", = "22 - Créance introduite après la date limite" ou = "23 - Réponse à la contestation reçue après la date limite" [ SED ]

Veuillez compléter ce qui suit si: "Code du motif de refus à l'appui de la contestation" = "99 - Autre(s)" [ SED ]

Veuillez compléter ce qui suit si: "Code de refus à l'appui de la contestation" = "14 - Double facturation" [ SED ]

2.1.6.1. Date de notification du motif de refus

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2.1.7.1. Autres motifs justifiant la contestation

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2.1.8.1. Informations sur la double facturation justifiant la contestation [ SED ]

2.1.8.1.1. Formulaire CLA (globale) en double auprès de l’organisme de liaison créditeur

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2.1.8.1.2. Numéro du formulaire CLA en double auprès de l’organisme de liaison créditeur

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2.1.9. Montant individuel de la contestation * [ CC ]

2.1.9.1. Montant *

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2.1.9.2. Devise *

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2.1. COC individuel

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