Demande de remboursement (CLA)

S080 - Demande de remboursement (CLA)
Article 62, article 66, paragraphe 1, et article 67 du règlement (CE) nº 987/2009

SED API version: 0.15.2 build 3
Model version: 4.1.0

1. Note récapitulative - CLA * [ SED ]

1.1. Référence du formulaire CLA (globale) auprès de l’organisme de liaison créditeur *

[ BDT ] {{metaSection.globalCLAReferenceCreditorLiaisonBody.$$error}} {{metaSection.globalCLAReferenceCreditorLiaisonBody.$$warning}}

1.2. Nombre total de créances individuelles *

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1.3. Montant total des prestations * [ CC ]

1.3.1. Montant *

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1.3.2. Devise *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

1.4. Numéro de semestre auprès de l’institution créditrice *

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1.5. Référence de l’exercice financier auprès de l’institution créditrice *

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1.6. Compte bancaire de l’organisme de liaison créditeur * [ CC ]

1.6.1. IBAN *

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1.6.2. BIC-SWIFT

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1.7. Date d’introduction *

[ BDT ] {{metaSection.dateOfSubmission.$$error}} {{metaSection.dateOfSubmission.$$warning}}

2. CLA individuels * [ SED ]

2.1. CLA individuel * [ SED ]

2.1.1. Numéro d’identification de l’institution créditrice * [ CC ]

2.1.1.1. Numéro d’identification de l’institution *

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2.1.1.2. Nom de l’institution *

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2.1.2. Numéro d’identification de l’institution débitrice * [ CC ]

2.1.2.1. Numéro d’identification de l’institution *

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2.1.2.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

2.1.3. Références * [ SED ]

2.1.3.1. Référence du formulaire CLA (globale) auprès de l’organisme de liaison créditeur *

[ BDT ] {{metaSection.globalCLAReferenceCreditorLiaisonBody.$$error}} {{metaSection.globalCLAReferenceCreditorLiaisonBody.$$warning}}

2.1.3.2. Référence du formulaire CLA (individuelle) auprès de l’organisme de liaison créditeur *

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2.1.3.3. Date d’enregistrement du CLA par l’institution créditrice *

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2.1.4. Personne bénéficiaire des prestations * [ CC ]

2.1.4.1. Informations sur la personne concernée * [ CC ]

2.1.4.1.1. Nom(s) de famille *

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2.1.4.1.2. Prénom(s) *

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2.1.4.1.3. Date de naissance *

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2.1.4.1.4. Sexe *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

2.1.4.2. Nom(s) de famille de naissance

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2.1.4.3. Prénom(s) de naissance

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2.1.4.4. Numéro d’identification de la personne * [ CC ]

2.1.4.4.1. Numéro personnel d’identification de la personne dans l’État membre compétent *

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2.1.4.4.2. Numéro personnel d’identification de la personne dans l’État membre de séjour ou de résidence

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2.1.5. Attestation de droit aux prestations * [ SED ]

2.1.5.1. Document *

[ ENUM ] {{metaSection.document.$$error}} {{metaSection.document.$$warning}}

Veuillez compléter ce qui suit si: "Attestation de droit aux prestations" = "01 - CEAM - Carte européenne d’assurance maladie" [ SED ]

Veuillez compléter ce qui suit si: "Attestation de droit aux prestations" = "02 - CPR -Certificat provisoire de remplacement", "04 - S2 - Droit aux soins programmés", = "08 - S045 - Attestation de droit aux prestations - Séjour temporaire" ou "12 - E112 - Attestation concernant le maintien des prestations en cours de l’assurance maladie-maternité" [ SED ]

Veuillez compléter ce qui suit si: "Attestation de droit aux prestations" <> "01 - CEAM - Carte européenne d’assurance maladie", "02 - CPR -Certificat provisoire de remplacement", "04 - S2 - Droit aux soins programmés", = "08 - S045 - Attestation de droit aux prestations - Séjour temporaire" ou "12 - E112 - Attestation concernant le maintien des prestations en cours de l’assurance maladie-maternité" [ SED ]

2.1.5.2.1. Numéro d’identification de la CEAM *

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2.1.5.2.2. Période de validité du droit aux prestations * [ CC ]

2.1.5.2.2.1. Date de début

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2.1.5.2.2.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

2.1.5.3.1. Période de validité du droit aux prestations * [ CC ]

2.1.5.3.1.1. Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

2.1.5.3.1.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

2.1.5.3.2. Date de délivrance *

[ BDT ] {{metaSection.dateIssue.$$error}} {{metaSection.dateIssue.$$warning}}

2.1.5.4.1. Période de validité du droit aux prestations * [ CC ]

Période fermée * [ CC ]

Période ouverte * [ CC ]

2.1.5.4.1.1.1. Date de début *

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2.1.5.4.1.1.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

2.1.5.4.1.2.1. Type de période ouverte *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOpenPeriod.$$error}} {{metaSection.typeOpenPeriod.$$warning}}

2.1.5.4.1.2.2. Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

2.1.5.4.2. Date de délivrance *

[ BDT ] {{metaSection.dateIssue.$$error}} {{metaSection.dateIssue.$$warning}}

2.1.6. Montant individuel total des prestations * [ CC ]

2.1.6.1. Montant *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

2.1.6.2. Devise *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

2.1.7. Prestations servies * [ SC ]

2.1.7.1. Nature des prestations concernées *

[ ENUM ] {{metaSection.natureBenefits.$$error}} {{metaSection.natureBenefits.$$warning}}

2.1.7.2. Période des prestations * [ CC ]

2.1.7.2.1. Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

2.1.7.2.2. Date de fin *

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2.1.7.3. Montant de toutes les prestations * [ SC ]

2.1.7.3.1. Montant des soins médicaux

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2.1.7.3.2. Montant des médicaments

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2.1.7.3.3. Montant des soins dentaires

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2.1.7.3.4. Montant des soins de longue durée

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2.1.7.3.5. Prestations d’hospitalisation [ SC ]

2.1.7.3.5.1. Prestation d’hospitalisation [ SC ]

2.1.7.3.5.1.1. Période d’hospitalisation [ CC ]

2.1.7.3.5.1.1.1. Date de début *

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2.1.7.3.5.1.1.2. Date de fin *

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2.1.7.3.5.1.2. Montant de l’hospitalisation *

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2.1.7.3.5.1. Prestation d’hospitalisation

2.1.7.3.6. Autres prestations [ SC ]

2.1.7.3.6.1. Autre prestation [ SC ]

2.1.7.3.6.1.1. Description des autres prestations *

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2.1.7.3.6.1.2. Montant correspondant aux autres prestations *

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2.1.7.3.6.1. Autre prestation

2.1. CLA individuel

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