Attestation de droit aux prestations

S072 - Attestation de droit aux prestations - Résidence
Articles 17, 22, 24, 25 et 26 du règlement (CE) nº 883/2004; article 24 du règlement (CE) nº 987/2009

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Model version: 4.1.0

1. Personne concernée *

[ SC ]

1.1. Identification de la personne * [ CC ]

1.1.1. Nom(s) de famille *

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1.1.2. Prénom(s) *

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1.1.3. Date de naissance *

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1.1.4. Sexe *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

1.1.5. Nom(s) de famille de naissance

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1.1.6. Prénom(s) de naissance

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1.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution

[ CC ]

1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

1.1.7.1.1. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

1.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

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1.1.7.1.3. Branche

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1.1.7.1.4. Institution

[ CC ]

1.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

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1.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

1.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit

[ CC ]

1.1.8.1. Lieu de naissance

[ CC ]

1.1.8.1.1. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

1.1.8.1.2. Région

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1.1.8.1.3. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

1.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

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1.1.8.3. Prénom du père

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1.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

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1.1.8.5. Prénom de la mère

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

1.2. Informations supplémentaires sur la personne [ SC ]

1.2.1. Nationalité

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

2. Adresse de la personne concernée * [ SC ]

2.1. Adresse * [ CC ]

2.1.1. Rue

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2.1.2. Nom du bâtiment

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2.1.3. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

2.1.4. Code postal

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2.1.5. Région

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2.1.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

2.2. Résidence dans le pays de la demande depuis le

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3. Statut (de la personne pour laquelle une attestation de droit à des prestations est demandée) * [ SC ]

3.1. Statut *

[ ENUM ] {{metaSection.status.$$error}} {{metaSection.status.$$warning}}

4. Veuillez compléter ce qui suit si: "Statut de la personne" = "Membre de la famille de la personne assurée" ou = "Membre de la famille du titulaire de la pension" [ SED ]

4.1. Personne assurée

[ SC ]

4.1.1. Identification de la personne * [ CC ]

4.1.1.1. Nom(s) de famille *

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4.1.1.2. Prénom(s) *

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4.1.1.3. Date de naissance *

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4.1.1.4. Sexe *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

4.1.1.5. Nom(s) de famille de naissance

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

4.1.1.6. Prénom(s) de naissance

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

4.1.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution

[ CC ]

4.1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

4.1.1.7.1.1. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

4.1.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

4.1.1.7.1.3. Branche

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

4.1.1.7.1.4. Institution

[ CC ]

4.1.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

4.1.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

4.1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

4.1.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit

[ CC ]

4.1.1.8.1. Lieu de naissance

[ CC ]

4.1.1.8.1.1. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

4.1.1.8.1.2. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

4.1.1.8.1.3. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

4.1.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

4.1.1.8.3. Prénom du père

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

4.1.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

4.1.1.8.5. Prénom de la mère

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

4.1.2. Informations supplémentaires sur la personne [ SC ]

4.1.2.1. Nationalité

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

4.2. Adresse de l’assuré ouvrant les droits

[ CC ]

4.2.1. Rue

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4.2.2. Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

4.2.3. Ville *

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4.2.4. Code postal

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4.2.5. Région

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4.2.6. Pays *

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5. Informations relatives au droit [ SED ]

5.1. Informations relatives au droit *

[ ENUM ] {{metaSection.informationEntitlementIndicator.$$error}} {{metaSection.informationEntitlementIndicator.$$warning}}

5.2. Période de droit [ CC ]

Période fermée * [ CC ]

Période ouverte * [ CC ]

5.2.1.1. Date de début *

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5.2.1.2. Date de fin *

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5.2.2.1. Type de période ouverte *

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5.2.2.2. Date de début *

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6. Informations relatives à l’absence de droit [ SED ]

6.1. Motif

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Veuillez compléter ce qui suit si: "Motif" = "01 - Non assuré dans notre État membre depuis le (date)" OU = "03 - Réside dans notre État membre depuis le (date)" OU = "04 - Ne réside plus dans votre État membre depuis le (date)" [ SC ]

Veuillez compléter ce qui suit si "Motif" = "05 - Personne décédée le (date)" [ SC ]

Veuillez compléter ce qui suit si: "Motif" = "06 - Assuré dans un autre pays sur la base d’une pension, conformément à l’article 24, paragraphe 2, point b) du règlement (CE) nº 883/2004" [ SC ]

Veuillez compléter ce qui suit si: "Motif" = "99 - Autre motif" [ SC ]

6.2.1. Date

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6.3.1. Personne décédée le

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6.4.1. Code «Pays» au format ISO du pays d’assurance

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6.5.1. Autre motif

[ CDT ] {{metaSection.otherReason.$$error}} {{metaSection.otherReason.$$warning}}

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