Demande de prestations en espèces

S055 - Demande de prestations en espèces
Article 21 du règlement (CE) nº 883/2004; article 27, paragraphes 3, 8 et 10, du règlement (CE) nº 987/2009

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1. Personne concernée * [ SC ]

1.1. Identification de la personne * [ CC ]

1.1.1. Nom(s) de famille *

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1.1.2. Prénom(s) *

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1.1.3. Date de naissance *

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1.1.4. Sexe *

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1.1.5. Nom(s) de famille de naissance

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1.1.6. Prénom(s) de naissance

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1.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution [ CC ]

1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

1.1.7.1.1. Pays *

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1.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

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1.1.7.1.3. Branche

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1.1.7.1.4. Institution [ CC ]

1.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

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1.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

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1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

1.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit [ CC ]

1.1.8.1. Lieu de naissance [ CC ]

1.1.8.1.1. Ville *

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1.1.8.1.2. Région

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1.1.8.1.3. Pays *

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1.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

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1.1.8.3. Prénom du père

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1.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

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1.1.8.5. Prénom de la mère

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1.2. Informations supplémentaires sur la personne [ SC ]

1.2.1. Nationalité

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2. Adresse de la personne concernée [ CC ]

2.1. Rue

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2.2. Nom du bâtiment

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2.3. Ville *

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2.4. Code postal

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2.5. Région

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2.6. Pays *

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3. Certificat d’incapacité de travail * [ SED ]

3.1. La personne susmentionnée a demandé l’octroi de prestations en espèces le *

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3.2. Nature des prestations *

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3.3. Veuillez trouver en annexe *

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3.4. Si le choix posé pour «Veuillez trouver en annexe» = «Autre(s) document(s)», veuillez compléter ce qui suit: [ SED ]

3.4.1. Autre document

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3.5. Selon le document susmentionné, la personne concernée est inapte au travail * [ CC ]

Période fermée * [ CC ]

Période ouverte * [ CC ]

3.5.1.1. Date de début *

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3.5.1.2. Date de fin *

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3.5.2.1. Type de période ouverte *

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3.5.2.2. Date de début *

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3.6. Naissance de l’enfant [ SED ]

3.6.1. Date prévue de l’accouchement

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3.6.2. Date de naissance de l’enfant

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4. Employeur [ CC ]

4.1. Nom ou dénomination *

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4.2. Numéros d’identification [ CC ]

4.2.1. Numéro d’identification [ CC ]

4.2.1.1. Numéro *

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4.2.1.2. Type *

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4.2.1. Numéro d’identification

4.3. Adresse [ CC ]

4.3.1. Rue

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4.3.2. Nom du bâtiment

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4.3.3. Ville *

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4.3.4. Code postal

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4.3.5. Région

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4.3.6. Pays *

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5. Informations supplémentaires [ SC ]

5.1. Informations supplémentaires

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