Informations relatives au versement de prestations en espèces pour incapacité de travail ou autres informations essentielles

S047 - Informations relatives au versement de prestations en espèces pour incapacité de travail ou autres informations essentielles - Fournies par l’institution compétente
Article 21 du règlement (CE) nº 883/2004; article 2, paragraphe 2, du règlement (CE) nº 987/2009

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1. Personne concernée * [ SC ]

1.1. Identification de la personne * [ CC ]

1.1.1. Nom(s) de famille *

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1.1.2. Prénom(s) *

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1.1.3. Date de naissance *

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1.1.4. Sexe *

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1.1.5. Nom(s) de famille de naissance

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1.1.6. Prénom(s) de naissance

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1.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution [ CC ]

1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

1.1.7.1.1. Pays *

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1.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

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1.1.7.1.3. Branche

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1.1.7.1.4. Institution [ CC ]

1.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

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1.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

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1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

1.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit [ CC ]

1.1.8.1. Lieu de naissance [ CC ]

1.1.8.1.1. Ville *

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1.1.8.1.2. Région

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1.1.8.1.3. Pays *

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1.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

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1.1.8.3. Prénom du père

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1.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

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1.1.8.5. Prénom de la mère

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1.2. Informations supplémentaires sur la personne [ SC ]

1.2.1. Nationalité

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2. Adresse de la personne concernée [ CC ]

2.1. Rue

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2.2. Nom du bâtiment

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2.3. Ville *

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2.4. Code postal

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2.5. Région

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2.6. Pays *

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3. Nous vous communiquons: * [ SED ]

3.1. Type d’informations

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3.2. Si le choix posé pour «Type d’informations» = «01 - «Le dernier jour pour lequel la personne concernée perçoit des prestations en espèces liées à une incapacité de travail», veuillez compléter ce qui suit: [ SED ]

3.2.1. Le dernier jour pour lequel la personne concernée perçoit des prestations en espèces liées à une incapacité de travail

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3.3. Si le choix posé pour «Type d’informations» = «02 - Informations essentielles ou informations complémentaires», veuillez compléter ce qui suit: [ SC ]

3.3.1. Autres informations essentielles ou informations complémentaires

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