Demande d’informations relatives à des périodes - Type de risque assuré: maladie, maternité ou paternité

S040 - Demande d’informations relatives à des périodes - Type de risque assuré: maladie, maternité ou paternité
Article 6 du règlement (CE) nº 883/2004; article 12, paragraphe 1, du règlement (CE) nº 987/2009

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1. Personne concernée * [ SC ]

1.1. Identification de la personne * [ CC ]

1.1.1. Nom(s) de famille *

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1.1.2. Prénom(s) *

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1.1.3. Date de naissance *

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1.1.4. Sexe *

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1.1.5. Nom(s) de famille de naissance

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1.1.6. Prénom(s) de naissance

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1.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution [ CC ]

1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

1.1.7.1.1. Pays *

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1.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

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1.1.7.1.3. Branche

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1.1.7.1.4. Institution [ CC ]

1.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

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1.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

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1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

1.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit [ CC ]

1.1.8.1. Lieu de naissance [ CC ]

1.1.8.1.1. Ville *

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1.1.8.1.2. Région

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1.1.8.1.3. Pays *

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1.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

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1.1.8.3. Prénom du père

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1.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

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1.1.8.5. Prénom de la mère

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1.2. Informations supplémentaires sur la personne [ SC ]

1.2.1. Nationalité

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2. Adresse de la personne concernée [ SC ]

2.1. Adresse * [ CC ]

2.1.1. Rue

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2.1.2. Nom du bâtiment

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2.1.3. Ville *

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2.1.4. Code postal

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2.1.5. Région

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2.1.6. Pays *

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2.2. Résidence dans le pays de la demande depuis le

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3. Demande * [ SED ]

3.1. En qualité d’institution compétente dont la législation subordonne l’acquisition, le maintien, la durée ou le recouvrement des droits aux prestations à l’accomplissement de périodes, nous vous prions de confirmer les périodes à retenir comme périodes d’assurance, d’emploi, d’activité non salariée ou de résidence accomplies sous votre législation pour la période concernée. [ SED ]

3.2. Nature de la prestation servie *

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3.3. Type de prestation servie *

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3.4. Période concernée * [ CC ]

Période fermée * [ CC ]

Période ouverte * [ CC ]

3.4.1.1. Date de début *

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3.4.1.2. Date de fin *

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3.4.2.1. Type de période ouverte *

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3.4.2.2. Date de début *

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4. Informations supplémentaires [ SC ]

4.1. Informations supplémentaires

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