Réponse à une demande de prorogation d’une attestation de droit aux prestations

S037 - Réponse à une demande de prorogation d’une attestation de droit aux prestations - Soins programmés
Article 20 et article 27, paragraphe 3, du règlement (CE) nº 883/2004; article 26 du règlement (CE) nº 987/2009

SED API version: 0.15.2 build 3
Model version: 4.1.0

1. Personne concernée * [ SC ]

1.1. Identification de la personne * [ CC ]

1.1.1. Nom(s) de famille *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

1.1.2. Prénom(s) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

1.1.3. Date de naissance *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

1.1.4. Sexe *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

1.1.5. Nom(s) de famille de naissance

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

1.1.6. Prénom(s) de naissance

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

1.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution [ CC ]

1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

1.1.7.1.1. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

1.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

1.1.7.1.3. Branche

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

1.1.7.1.4. Institution [ CC ]

1.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

1.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

1.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit [ CC ]

1.1.8.1. Lieu de naissance [ CC ]

1.1.8.1.1. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

1.1.8.1.2. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

1.1.8.1.3. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

1.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

1.1.8.3. Prénom du père

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

1.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

1.1.8.5. Prénom de la mère

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

1.2. Informations supplémentaires sur la personne [ SC ]

1.2.1. Nationalité

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

2. Adresse de la personne concernée [ CC ]

2.1. Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

2.2. Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

2.3. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

2.4. Code postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

2.5. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

2.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

3. Autorisation de prorogation de l’attestation de droit à des soins programmés * [ SED ]

L’autorisation de prorogation de l’attestation de droit à des soins programmés est accordée * [ SED ]

L’autorisation de prorogation de l’attestation de droit à des soins programmés n’est pas accordée * [ SED ]

3.1.1. Date d’ouverture/de fin du droit * [ CC ]

3.1.1.1. Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

3.1.1.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

3.1.2. Informations supplémentaires sur le traitement * [ SC ]

3.1.2.1. Description *

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

3.1.2.2. Date de la demande soumise par la personne *

[ BDT ] {{metaSection.dateRequestByPerson.$$error}} {{metaSection.dateRequestByPerson.$$warning}}

3.1.2.3. Prestataire * [ SC ]

3.1.2.3.1. Nom ou dénomination *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

3.1.2.3.2. Adresse * [ CC ]

3.1.2.3.2.1. Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

3.1.2.3.2.2. Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

3.1.2.3.2.3. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

3.1.2.3.2.4. Code postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

3.1.2.3.2.5. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

3.1.2.3.2.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

3.2.1. Motif pour lequel la prorogation de l’attestation de droit aux prestations est refusée *

[ ENUM ] {{metaSection.reasonForRefusingExtensionEntitlementDocument.$$error}} {{metaSection.reasonForRefusingExtensionEntitlementDocument.$$warning}}

3.2.2. Veuillez compléter ce qui suit si: "Motif" = "Autre motif" [ SED ]

3.2.2.1. Autre motif

[ CDT ] {{metaSection.otherReason.$$error}} {{metaSection.otherReason.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

S037 - Réponse à une demande de prorogation d’une attestation de droit aux prestations - Soins programmés Article 20 et article 27, paragraphe 3, du règlement (CE) nº 883/2004; article 26 du règlement (CE) nº 987/2009

S037 - Réponse à une demande de prorogation d’une attestation de droit aux prestations - Soins programmés
Article 20 et article 27, paragraphe 3, du règlement (CE) nº 883/2004; article 26 du règlement (CE) nº 987/2009