Demande d’informations relatives à la disponibilité des soins dans l’État membre de séjour

S014 - Demande d’informations relatives à la disponibilité des soins dans l’État membre de séjour - Soins programmés
Règlement (CE) n° 987/2009

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Model version: 4.1.0

1. Personne concernée * [ SC ]

1.1. Identification de la personne * [ CC ]

1.1.1. Nom(s) de famille *

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1.1.2. Prénom(s) *

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1.1.3. Date de naissance *

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1.1.4. Sexe *

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1.1.5. Nom(s) de famille de naissance

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1.1.6. Prénom(s) de naissance

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1.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution [ CC ]

1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

1.1.7.1.1. Pays *

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1.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

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1.1.7.1.3. Branche

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1.1.7.1.4. Institution [ CC ]

1.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

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1.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

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1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

1.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit [ CC ]

1.1.8.1. Lieu de naissance [ CC ]

1.1.8.1.1. Ville *

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1.1.8.1.2. Région

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1.1.8.1.3. Pays *

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1.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

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1.1.8.3. Prénom du père

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1.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

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1.1.8.5. Prénom de la mère

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1.2. Informations supplémentaires sur la personne [ SC ]

1.2.1. Nationalité

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2. Adresse de la personne concernée [ CC ]

2.1. Rue

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2.2. Nom du bâtiment

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2.3. Ville *

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2.4. Code postal

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2.5. Région

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2.6. Pays *

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3. Demande d’informations * [ SED ]

3.1. Demandes * [ SED ]

3.1.1. Demande *

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4. Désignation précise des soins * [ SC ]

4.1. Description *

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4.2. Date de la demande soumise par la personne *

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4.3. Prestataire * [ SC ]

4.3.1. Nom ou dénomination *

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4.3.2. Adresse * [ CC ]

4.3.2.1. Rue

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4.3.2.2. Nom du bâtiment

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4.3.2.3. Ville *

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4.3.2.4. Code postal

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4.3.2.5. Région

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4.3.2.6. Pays *

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