Attestation de droit aux prestations - Ancien travailleur frontalier ou membre de la famille d’un ancien travailleur frontalier

S008 - Attestation de droit aux prestations - Ancien travailleur frontalier ou membre de la famille d’un ancien travailleur frontalier
Article 28 du règlement (CE) nº 883/2004; article 29 du règlement (CE) nº 987/2009

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Model version: 4.1.0

1. Personne concernée * [ SC ]

1.1. Identification de la personne * [ CC ]

1.1.1. Nom(s) de famille *

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1.1.2. Prénom(s) *

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1.1.3. Date de naissance *

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1.1.4. Sexe *

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1.1.5. Nom(s) de famille de naissance

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1.1.6. Prénom(s) de naissance

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1.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution [ CC ]

1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

1.1.7.1.1. Pays *

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1.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

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1.1.7.1.3. Branche

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1.1.7.1.4. Institution [ CC ]

1.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

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1.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

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1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

1.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit [ CC ]

1.1.8.1. Lieu de naissance [ CC ]

1.1.8.1.1. Ville *

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1.1.8.1.2. Région

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1.1.8.1.3. Pays *

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1.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

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1.1.8.3. Prénom du père

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1.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

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1.1.8.5. Prénom de la mère

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

1.2. Informations supplémentaires sur la personne [ SC ]

1.2.1. Nationalité

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

2. Adresse de la personne concernée [ CC ]

2.1. Rue

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2.2. Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

2.3. Ville *

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2.4. Code postal

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2.5. Région

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2.6. Pays *

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3. Statut (de la personne pour laquelle une attestation de droit aux prestations est délivrée) * [ SC ]

3.1. Statut *

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4. La personne désignée ci-dessus a droit à * [ SED ]

4.1. Ayant droit à *

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4.2. Veuillez compléter ce qui suit si: "Ayant droit à" = "Poursuite d'un traitement entamé dans le dernier État membre de travail" [ SED ]

4.2.1. Nature des soins ou de la maladie

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5. Date d’ouverture et de fin du droit * [ CC ]

Période fermée * [ CC ]

Période ouverte * [ CC ]

5.1.1. Date de début *

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5.1.2. Date de fin *

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5.2.1. Type de période ouverte *

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5.2.2. Date de début *

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Article 28 du règlement (CE) nº 883/2004; article 29 du règlement (CE) nº 987/2009