Droit aux prestations en nature - Soins de longue durée

S003 - Droit aux prestations en nature - Soins de longue durée
Article 34 du règlement (CE) nº 883/2004; articles 28 et 31 du règlement (CE) nº 987/2009

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1. Personne concernée * [ SC ]

1.1. Identification de la personne * [ CC ]

1.1.1. Nom(s) de famille *

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1.1.2. Prénom(s) *

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1.1.3. Date de naissance *

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1.1.4. Sexe *

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1.1.5. Nom(s) de famille de naissance

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1.1.6. Prénom(s) de naissance

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1.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution [ CC ]

1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

1.1.7.1.1. Pays *

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1.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

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1.1.7.1.3. Branche

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1.1.7.1.4. Institution [ CC ]

1.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

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1.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

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1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

1.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit [ CC ]

1.1.8.1. Lieu de naissance [ CC ]

1.1.8.1.1. Ville *

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1.1.8.1.2. Région

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1.1.8.1.3. Pays *

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1.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

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1.1.8.3. Prénom du père

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1.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

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1.1.8.5. Prénom de la mère

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1.2. Informations supplémentaires sur la personne [ SC ]

1.2.1. Nationalité

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

2. Adresse de la personne concernée [ SC ]

2.1. Adresse * [ CC ]

2.1.1. Rue

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2.1.2. Nom du bâtiment

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2.1.3. Ville *

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2.1.4. Code postal

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2.1.5. Région

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2.1.6. Pays *

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2.2. Résidence dans le pays de la demande depuis le

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3. Informations relatives au droit * [ SED ]

3.1. Droit aux prestations ou non *

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3.2. Veuillez compléter ce qui suit si: "Droit aux prestations ou non" = "02 - La personne concernée a droit aux prestations en nature - Soins de longue durée" [ SC ]

3.2.1. Période [ CC ]

Période fermée * [ CC ]

Période ouverte * [ CC ]

3.2.1.1.1. Date de début *

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3.2.1.1.2. Date de fin *

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3.2.1.2.1. Type de période ouverte *

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3.2.1.2.2. Date de début *

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3.2.2. Montant * [ CC ]

3.2.2.1. Montant *

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3.2.2.2. Devise *

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3.2.3. Fréquence des versements *

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3.2.4. Veuillez compléter ce qui suit si: "Fréquence des versements" = "99 - Autre(s)" [ SC ]

3.2.4.1. Autre(s)

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3.2.4.2. Description des prestations

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