Notification de versement

R004 - Notification de versement
Article 37, paragraphe 2, et articles 72, 73, 78, 80 et 85 du règlement (CE) nº 987/2009

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1. Numéros de dossier locaux [ CC ]

1.1. Numéro de dossier local [ CC ]

1.1.1. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

1.1.2. Numéro de dossier *

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1.1.3. Institution [ CC ]

1.1.3.1. Numéro d’identification de l’institution *

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1.1.3.2. Nom de l’institution *

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1.1. Numéro de dossier local

2. Concerne * [ SC ]

2.1. Concerne *

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Veuillez compléter ce qui suit si: "Concerne" = "Personne concernée" [ SED ]

Veuillez compléter ce qui suit si: "Concerne" = "Employeur" [ SC ]

3.1. Personnes [ SC ]

3.1.1. Personne concernée * [ SC ]

3.1.1.1. Identification de la personne * [ CC ]

3.1.1.1.1. Nom(s) de famille *

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3.1.1.1.2. Prénom(s) *

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3.1.1.1.3. Date de naissance *

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3.1.1.1.4. Sexe *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

3.1.1.1.5. Nom(s) de famille de naissance

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3.1.1.1.6. Prénom(s) de naissance

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3.1.1.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution [ CC ]

3.1.1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

3.1.1.1.7.1.1. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

3.1.1.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

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3.1.1.1.7.1.3. Branche

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3.1.1.1.7.1.4. Institution [ CC ]

3.1.1.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

3.1.1.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

3.1.1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

3.1.1.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit [ CC ]

3.1.1.1.8.1. Lieu de naissance [ CC ]

3.1.1.1.8.1.1. Ville *

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3.1.1.1.8.1.2. Région

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3.1.1.1.8.1.3. Pays *

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3.1.1.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

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3.1.1.1.8.3. Prénom du père

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3.1.1.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

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3.1.1.1.8.5. Prénom de la mère

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

3.1.1.2. Informations complémentaires concernant la personne * [ SC ]

3.1.1.2.1. Statut de la personne concernée *

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

3.1.1.2.2. Veuillez compléter ce qui suit si: "Statut de la personne" = "Autre(s)" [ SC ]

3.1.1.2.2.1. Autre statut de la personne

[ CDT ] {{metaSection.otherStatusPerson.$$error}} {{metaSection.otherStatusPerson.$$warning}}

3.1.1.2.3. Nationalité

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

3.1.1.2.4. Nom(s) de famille précédent(s) [ SC ]

3.1.1.2.4.1. Nom(s) de famille précédent(s) [ SC ]

3.1.1.2.4.1.1. Nom(s) de famille précédent(s)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

3.1.1.2.4.1. Nom(s) de famille précédent(s)

3.1.1.2.5. Prénoms antérieurs [ SC ]

3.1.1.2.5.1. Prénom(s) précédent(s) [ SC ]

3.1.1.2.5.1.1. Prénom(s) précédent(s)

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

3.1.1.2.5.1. Prénom(s) précédent(s)

3.1.1.2.6. Situation familiale actuelle

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3.1.1.2.7. Date du décès

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3.1.1. Personne concernée

4.1. Employeur * [ CC ]

4.1.1. Nom ou dénomination *

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4.1.2. Numéros d’identification [ CC ]

4.1.2.1. Numéro d’identification [ CC ]

4.1.2.1.1. Numéro *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

4.1.2.1.2. Type *

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4.1.2.1. Numéro d’identification

4.1.3. Adresse [ CC ]

4.1.3.1. Rue

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4.1.3.2. Nom du bâtiment

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4.1.3.3. Ville *

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4.1.3.4. Code postal

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4.1.3.5. Région

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4.1.3.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

4.2. Personne ou section responsable [ SC ]

4.2.1. Personne ou section responsable

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4.2.2. Informations de contact [ CC ]

4.2.2.1. Numéros de téléphone [ CC ]

4.2.2.1.1. Numéro de téléphone [ CC ]

4.2.2.1.1.1. Type

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4.2.2.1.1.2. Numéro *

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4.2.2.1.1. Numéro de téléphone

4.2.2.2. Adresses de courrier électronique [ CC ]

4.2.2.2.1. Adresse de courrier électronique [ CC ]

4.2.2.2.1.1. Adresse de courrier électronique

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4.2.2.2.1. Adresse de courrier électronique

4.3. Personnes [ SC ]

4.3.1. Personne concernée * [ SC ]

4.3.1.1. Identification de la personne * [ CC ]

4.3.1.1.1. Nom(s) de famille *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

4.3.1.1.2. Prénom(s) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

4.3.1.1.3. Date de naissance *

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4.3.1.1.4. Sexe *

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4.3.1.1.5. Nom(s) de famille de naissance

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

4.3.1.1.6. Prénom(s) de naissance

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

4.3.1.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution [ CC ]

4.3.1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

4.3.1.1.7.1.1. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

4.3.1.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

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4.3.1.1.7.1.3. Branche

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4.3.1.1.7.1.4. Institution [ CC ]

4.3.1.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

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4.3.1.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

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4.3.1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

4.3.1.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit [ CC ]

4.3.1.1.8.1. Lieu de naissance [ CC ]

4.3.1.1.8.1.1. Ville *

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4.3.1.1.8.1.2. Région

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4.3.1.1.8.1.3. Pays *

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4.3.1.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

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4.3.1.1.8.3. Prénom du père

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4.3.1.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

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4.3.1.1.8.5. Prénom de la mère

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

4.3.1.2. Informations complémentaires concernant la personne * [ SC ]

4.3.1.2.1. Statut de la personne concernée *

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

4.3.1.2.2. Veuillez compléter ce qui suit si: "Statut de la personne" = "Autre(s)" [ SC ]

4.3.1.2.2.1. Autre statut de la personne

[ CDT ] {{metaSection.otherStatusPerson.$$error}} {{metaSection.otherStatusPerson.$$warning}}

4.3.1.2.3. Nationalité

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

4.3.1.2.4. Nom(s) de famille précédent(s) [ SC ]

4.3.1.2.4.1. Nom(s) de famille précédent(s) [ SC ]

4.3.1.2.4.1.1. Nom(s) de famille précédent(s)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

4.3.1.2.4.1. Nom(s) de famille précédent(s)

4.3.1.2.5. Prénoms antérieurs [ SC ]

4.3.1.2.5.1. Prénom(s) précédent(s) [ SC ]

4.3.1.2.5.1.1. Prénom(s) précédent(s)

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4.3.1.2.5.1. Prénom(s) précédent(s)

4.3.1.2.6. Situation familiale actuelle

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4.3.1.2.7. Date du décès

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4.3.1. Personne concernée

5. Paiements * [ SED ]

5.1. Paiement * [ SED ]

5.1.1. Motif du versement *

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5.1.2. Données concernant le versement [ SED ]

5.1.2.1. Type de versement *

[ ENUM ] {{metaSection.typePayment.$$error}} {{metaSection.typePayment.$$warning}}

5.1.2.2. Date de versement *

[ BDT ] {{metaSection.paymentDate.$$error}} {{metaSection.paymentDate.$$warning}}

5.1.2.3. Montant * [ CC ]

5.1.2.3.1. Montant *

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5.1.2.3.2. Devise *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

5.1.3. Référence du paiement à utiliser lors du transfert de la somme en cause *

[ CDT ] {{metaSection.paymentReferenceUsedWhenTransferringMoney.$$error}} {{metaSection.paymentReferenceUsedWhenTransferringMoney.$$warning}}

5.1. Paiement

6. informations complémentaires [ SC ]

6.1. informations complémentaires

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

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