Décision relative aux retenues sur arriérés/paiements courants

R003 - Décision relative aux retenues sur arriérés/paiements courants
Article 72, paragraphe 1, du règlement (CE) nº 987/2009

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1. Numéros de dossier locaux [ CC ]

1.1. Numéro de dossier local [ CC ]

1.1.1. Pays *

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1.1.2. Numéro de dossier *

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1.1.3. Institution [ CC ]

1.1.3.1. Numéro d’identification de l’institution *

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1.1.3.2. Nom de l’institution *

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1.1. Numéro de dossier local

2. Personnes * [ SC ]

2.1. Personne concernée * [ SC ]

2.1.1. Identification de la personne * [ CC ]

2.1.1.1. Nom(s) de famille *

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2.1.1.2. Prénom(s) *

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2.1.1.3. Date de naissance *

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2.1.1.4. Sexe *

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2.1.1.5. Nom(s) de famille de naissance

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2.1.1.6. Prénom(s) de naissance

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2.1.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution [ CC ]

2.1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

2.1.1.7.1.1. Pays *

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2.1.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

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2.1.1.7.1.3. Branche

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2.1.1.7.1.4. Institution [ CC ]

2.1.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

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2.1.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

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2.1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

2.1.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit [ CC ]

2.1.1.8.1. Lieu de naissance [ CC ]

2.1.1.8.1.1. Ville *

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2.1.1.8.1.2. Région

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2.1.1.8.1.3. Pays *

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2.1.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

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2.1.1.8.3. Prénom du père

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2.1.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

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2.1.1.8.5. Prénom de la mère

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2.1.2. Informations complémentaires concernant la personne * [ SC ]

2.1.2.1. Statut de la personne concernée *

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2.1.2.2. Veuillez compléter ce qui suit si: "Statut de la personne" = "Autre(s)" [ SC ]

2.1.2.2.1. Autre statut de la personne

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2.1.2.3. Nationalité

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2.1.2.4. Nom(s) de famille précédent(s) [ SC ]

2.1.2.4.1. Nom(s) de famille précédent(s) [ SC ]

2.1.2.4.1.1. Nom(s) de famille précédent(s)

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2.1.2.4.1. Nom(s) de famille précédent(s)

2.1.2.5. Prénoms antérieurs [ SC ]

2.1.2.5.1. Prénom(s) précédent(s) [ SC ]

2.1.2.5.1.1. Prénom(s) précédent(s)

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2.1.2.5.1. Prénom(s) précédent(s)

2.1.2.6. Situation familiale actuelle

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2.1.2.7. Date du décès

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2.1. Personne concernée

3. Acceptation * [ SED ]

3.1. Acceptation de la retenue sur les arriérés *

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3.2. Acceptation de la retenue sur les paiements courants *

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3.3. Observations

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