Demande de renseignements complémentaires

P8000 - Demande de renseignements complémentaires
Article 47 (1) et (4), du règlement (CE) nº 987/2009

SED API version: 0.15.2 build 3
Model version: 4.1.0

1. Numéros de dossier locaux [ CC ]

1.1. Numéro de dossier local [ CC ]

1.1.1. Pays *

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1.1.2. Numéro de dossier *

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1.1.3. Institution [ CC ]

1.1.3.1. Numéro d’identification de l’institution *

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1.1.3.2. Nom de l’institution *

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1.1. Numéro de dossier local

2. Personne assurée * [ SC ]

2.1. Identification de la personne * [ CC ]

2.1.1. Nom(s) de famille *

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2.1.2. Prénom(s) *

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2.1.3. Date de naissance *

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2.1.4. Sexe *

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2.1.5. Nom(s) de famille de naissance

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2.1.6. Prénom(s) de naissance

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2.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution [ CC ]

2.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

2.1.7.1.1. Pays *

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2.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

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2.1.7.1.3. Branche

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2.1.7.1.4. Institution [ CC ]

2.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

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2.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

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2.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

2.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit [ CC ]

2.1.8.1. Lieu de naissance [ CC ]

2.1.8.1.1. Ville *

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2.1.8.1.2. Région

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2.1.8.1.3. Pays *

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2.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

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2.1.8.3. Prénom du père

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2.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

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2.1.8.5. Prénom de la mère

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2.2. Informations complémentaires sur la personne [ SC ]

2.2.1. Informations complémentaires sur la personne [ SC ]

2.2.1.1. Nationalité

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2.2.1.2. Nom(s) de famille précédent(s)

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2.2.1.3. Prénom(s) précédent(s)

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2.2.2. Adresse [ CC ]

2.2.2.1. Rue

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2.2.2.2. Nom du bâtiment

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2.2.2.3. Ville *

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2.2.2.4. Code postal

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2.2.2.5. Région

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2.2.2.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

2.2.3. Coordonnées de la personne concernée [ CC ]

2.2.3.1. Numéros de téléphone [ CC ]

2.2.3.1.1. Numéro de téléphone [ CC ]

2.2.3.1.1.1. Type

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2.2.3.1.1.2. Numéro *

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2.2.3.1.1. Numéro de téléphone

2.2.3.2. Adresses de courrier électronique [ CC ]

2.2.3.2.1. Adresse de courrier électronique [ CC ]

2.2.3.2.1.1. Adresse de courrier électronique

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2.2.3.2.1. Adresse de courrier électronique

3. Autre personne [ SED ]

3.1. Rôle de la personne

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3.2. Identification de la personne * [ CC ]

3.2.1. Nom(s) de famille *

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3.2.2. Prénom(s) *

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3.2.3. Date de naissance *

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3.2.4. Sexe *

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3.2.5. Nom(s) de famille de naissance

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3.2.6. Prénom(s) de naissance

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3.2.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution [ CC ]

3.2.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

3.2.7.1.1. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

3.2.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

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3.2.7.1.3. Branche

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

3.2.7.1.4. Institution [ CC ]

3.2.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

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3.2.7.1.4.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

3.2.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

3.2.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit [ CC ]

3.2.8.1. Lieu de naissance [ CC ]

3.2.8.1.1. Ville *

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3.2.8.1.2. Région

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3.2.8.1.3. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

3.2.8.2. Nom de famille de naissance du père

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3.2.8.3. Prénom du père

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

3.2.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

3.2.8.5. Prénom de la mère

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

3.3. Informations complémentaires sur la personne [ SED ]

3.3.1. Informations complémentaires sur la personne [ SC ]

3.3.1.1. Nationalité

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3.3.1.2. Nom(s) de famille précédent(s)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

3.3.1.3. Prénom(s) précédent(s)

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

3.3.2. Adresse [ CC ]

3.3.2.1. Rue

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3.3.2.2. Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

3.3.2.3. Ville *

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3.3.2.4. Code postal

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3.3.2.5. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

3.3.2.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

3.3.3. Coordonnées de la personne concernée [ CC ]

3.3.3.1. Numéros de téléphone [ CC ]

3.3.3.1.1. Numéro de téléphone [ CC ]

3.3.3.1.1.1. Type

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

3.3.3.1.1.2. Numéro *

[ BDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

3.3.3.1.1. Numéro de téléphone

3.3.3.2. Adresses de courrier électronique [ CC ]

3.3.3.2.1. Adresse de courrier électronique [ CC ]

3.3.3.2.1.1. Adresse de courrier électronique

[ BDT ] {{metaSection.email.$$error}} {{metaSection.email.$$warning}}

3.3.3.2.1. Adresse de courrier électronique

4. Lien entre la personne à charge/le membre de la famille ou l’enfant et la personne assurée [ SED ]

4.1. Lien (de parenté) avec la personne assurée [ SED ]

4.1.1. Lien (de parenté) avec la personne assurée

[ ENUM ] {{metaSection.relationshipInsuredPerson.$$error}} {{metaSection.relationshipInsuredPerson.$$warning}}

4.2. Veuillez compléter ce qui suit si «Lien (de parenté) avec la personne assurée» = «Autre parent» : [ SED ]

4.2.1. Désignation de l'autre parent

[ CDT ] {{metaSection.descriptionOtherRelative.$$error}} {{metaSection.descriptionOtherRelative.$$warning}}

5. Référence à la personne [ SED ]

5.1. Cette demande est présentée en référence à la personne désignée à la

[ ENUM ] {{metaSection.thisRequestMadeWithReferencePersonNamedIn.$$error}} {{metaSection.thisRequestMadeWithReferencePersonNamedIn.$$warning}}

6. Demande de document(s) [ SED ]

6.1. Veuillez nous fournir les documents suivants: *

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseProvideWithFollowingDocuments.$$error}} {{metaSection.pleaseProvideWithFollowingDocuments.$$warning}}

6.2. Veuillez compléter ce qui suit si «Veuillez nous fournir les documents suivants : » = «Autres documents» [ SED ]

6.2.1. Informations complémentaires sur le ou les document(s)

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6.3. Motif de la demande

[ CDT ] {{metaSection.reasonForRequest.$$error}} {{metaSection.reasonForRequest.$$warning}}

7. Demande de DES [ SED ]

7.1. Demande de DES [ SED ]

7.1.1. Veuillez nous fournir les DES suivants:

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseProvideWithFollowingSEDs.$$error}} {{metaSection.pleaseProvideWithFollowingSEDs.$$warning}}

7.1.2. Veuillez compléter ce qui suit si «Veuillez nous fournir les SED suivants : » = «Autres SED» [ SED ]

7.1.2.1. Autre(s) DES requis

[ PRIM ] {{metaSection.otherRequestedSED.$$error}} {{metaSection.otherRequestedSED.$$warning}}

7.1.2.2. Motif de la demande

[ CDT ] {{metaSection.reasonForRequest.$$error}} {{metaSection.reasonForRequest.$$warning}}

7.1. Demande de DES

8. Demande d’informations [ SED ]

8.1. Informations générales

[ ENUM ] {{metaSection.generalInformation.$$error}} {{metaSection.generalInformation.$$warning}}

8.2. Informations sur la ou les prestations versées à la personne [ SED ]

8.2.1. Veuillez nous faire savoir si la personne demande/demandait, perçoit/percevait ou s’est vue refuser les prestations suivantes

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseInformIfPersonIsWasClaimingIsWasReceiving.$$error}} {{metaSection.pleaseInformIfPersonIsWasClaimingIsWasReceiving.$$warning}}

8.2.2. Veuillez compléter ce qui suit si «Veuillez nous faire savoir si la personne demande/demandait, perçoit/percevait ou s’est vue refuser les prestations suivantes» = «Autres prestations» [ SED ]

8.2.2.1. Autres prestations

[ CDT ] {{metaSection.otherBenefit.$$error}} {{metaSection.otherBenefit.$$warning}}

8.2.3. Veuillez nous transmettre des informations sur [ SED ]

8.2.3.1. Veuillez nous transmettre des informations sur

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseSendInformationOn.$$error}} {{metaSection.pleaseSendInformationOn.$$warning}}

8.2.3.2. Veuillez compléter ce qui suit si «Veuillez nous transmettre des informations sur» = «Autres informations sur les prestations» [ SED ]

8.2.3.2.1. Autres informations sur la ou les prestation(s)

[ CDT ] {{metaSection.otherInformationBenefit.$$error}} {{metaSection.otherInformationBenefit.$$warning}}

8.2.3. Veuillez nous transmettre des informations sur

8.2. Informations sur la ou les prestations versées à la personne

8.3. Informations sur l’activité de la personne [ SED ]

8.3.1. Veuillez nous fournir des informations sur l’activité de la personne en tant que

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseInformAboutPersonActivityAs.$$error}} {{metaSection.pleaseInformAboutPersonActivityAs.$$warning}}

8.3.2. Veuillez nous fournir les informations suivantes

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8.4. Revenus de la personne [ SED ]

8.4.1. Veuillez nous communiquer les revenus de la personne concernée

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8.4.2. Veuillez indiquer à quelle date ces revenus sont devenus effectifs

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8.4. Revenus de la personne

8.5. Autres informations requises

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8.6. Motif de la demande

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9. Demande de confirmation des informations [ SED ]

9.1. Veuillez confirmer les informations suivantes:

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9.2. Motif de la demande

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10. Demande de déclaration de la personne concernée [ SED ]

10.1. Veuillez fournir la déclaration suivante de la personne

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10.2. Motif de la demande

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11. Informations complémentaires [ SC ]

11.1. Informations complémentaires

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