Rapport relatif à une carrière d’assurance

P4000 - Rapport relatif à une carrière d’assurance
Article 12, paragraphe 1, article 46, paragraphe 1, et article 47, paragraphe 4, du règlement (CE) nº 987/2009

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1. Numéros de dossier locaux [ CC ]

1.1. Numéro de dossier local [ CC ]

1.1.1. Pays *

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1.1.2. Numéro de dossier *

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1.1.3. Institution

[ CC ]

1.1.3.1. Numéro d’identification de l’institution *

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1.1.3.2. Nom de l’institution *

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1.1. Numéro de dossier local

2. Personne assurée * [ SC ]

2.1. Identification de la personne * [ CC ]

2.1.1. Nom(s) de famille *

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2.1.2. Prénom(s) *

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2.1.3. Date de naissance *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

2.1.4. Sexe *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

2.1.5. Nom(s) de famille de naissance

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

2.1.6. Prénom(s) de naissance

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

2.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution

[ CC ]

2.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

2.1.7.1.1. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

2.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

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2.1.7.1.3. Branche

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

2.1.7.1.4. Institution

[ CC ]

2.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

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2.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

2.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

2.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit

[ CC ]

2.1.8.1. Lieu de naissance

[ CC ]

2.1.8.1.1. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

2.1.8.1.2. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

2.1.8.1.3. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

2.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

2.1.8.3. Prénom du père

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2.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

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2.1.8.5. Prénom de la mère

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

2.2. Informations complémentaires sur la personne [ SC ]

2.2.1. Informations complémentaires sur la personne [ SC ]

2.2.1.1. Nationalité

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

2.2.1.2. Nom(s) de famille précédent(s)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

2.2.1.3. Prénom(s) précédent(s)

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2.2.2. Adresse

[ CC ]

2.2.2.1. Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

2.2.2.2. Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

2.2.2.3. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

2.2.2.4. Code postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

2.2.2.5. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

2.2.2.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

3. Demandeur (pension de survivant)

[ SC ]

3.1. Identification de la personne * [ CC ]

3.1.1. Nom(s) de famille *

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3.1.2. Prénom(s) *

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3.1.3. Date de naissance *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

3.1.4. Sexe *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

3.1.5. Nom(s) de famille de naissance

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

3.1.6. Prénom(s) de naissance

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

3.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution

[ CC ]

3.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

3.1.7.1.1. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

3.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

3.1.7.1.3. Branche

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

3.1.7.1.4. Institution

[ CC ]

3.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

3.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

3.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

3.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit

[ CC ]

3.1.8.1. Lieu de naissance

[ CC ]

3.1.8.1.1. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

3.1.8.1.2. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

3.1.8.1.3. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

3.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

3.1.8.3. Prénom du père

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

3.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

3.1.8.5. Prénom de la mère

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3.2. Informations complémentaires sur la personne [ SC ]

3.2.1. Informations complémentaires sur la personne [ SC ]

3.2.1.1. Nationalité

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

3.2.1.2. Nom(s) de famille précédent(s)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

3.2.1.3. Prénom(s) précédent(s)

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3.2.2. Adresse

[ CC ]

3.2.2.1. Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

3.2.2.2. Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

3.2.2.3. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

3.2.2.4. Code postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

3.2.2.5. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

3.2.2.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

4. Informations relatives à la carrière de la personne concernée

[ SED ]

4.1. Périodes d’activité salariée et non salariée [ SED ]

4.1.1. Activité salariée et non salariée [ SED ]

4.1.1.1. Type de période

[ ENUM ] {{metaSection.typePeriod.$$error}} {{metaSection.typePeriod.$$warning}}

4.1.1.2. Période [ CC ]

Période fermée * [ CC ]

Période ouverte * [ CC ]

4.1.1.2.1.1. Date de début *

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4.1.1.2.1.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

4.1.1.2.2.1. Type de période ouverte *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOpenPeriod.$$error}} {{metaSection.typeOpenPeriod.$$warning}}

4.1.1.2.2.2. Date de début *

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4.1.1.3. Dates incertaines

[ ENUM ] {{metaSection.uncertainDatesIndicator.$$error}} {{metaSection.uncertainDatesIndicator.$$warning}}

4.1.1.4. Profession exercée lors de l’activité salariée ou non salariée

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4.1.1.5. Numéro d’assuré ou numéro matricule

[ CDT ] {{metaSection.insuranceOrRegistrationNumber.$$error}} {{metaSection.insuranceOrRegistrationNumber.$$warning}}

4.1.1.6. Nom de l’employeur/de la société

[ CDT ] {{metaSection.nameEmployerCompany.$$error}} {{metaSection.nameEmployerCompany.$$warning}}

4.1.1.7. Adresse de l’employeur/de la société

[ CC ]

4.1.1.7.1. Rue

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4.1.1.7.2. Nom du bâtiment

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4.1.1.7.3. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

4.1.1.7.4. Code postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

4.1.1.7.5. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

4.1.1.7.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

4.1.1.8. Informations complémentaires concernant la période en question

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformationConcerningPeriod.$$error}} {{metaSection.additionalInformationConcerningPeriod.$$warning}}

4.1.1. Activité salariée et non salariée

4.2. Périodes de résidence [ SED ]

4.2.1. Résidence [ SED ]

4.2.1.1. Période [ CC ]

Période fermée * [ CC ]

Période ouverte * [ CC ]

4.2.1.1.1.1. Date de début *

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4.2.1.1.1.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

4.2.1.1.2.1. Type de période ouverte *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOpenPeriod.$$error}} {{metaSection.typeOpenPeriod.$$warning}}

4.2.1.1.2.2. Date de début *

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4.2.1.2. Dates incertaines

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4.2.1.3. Pays

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4.2.1.4. Informations complémentaires concernant la période en question

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformationConcerningPeriod.$$error}} {{metaSection.additionalInformationConcerningPeriod.$$warning}}

4.2.1. Résidence

4.3. Périodes d’éducation d’enfants [ SED ]

4.3.1. Éducation d’enfant [ SED ]

4.3.1.1. Période [ CC ]

Période fermée * [ CC ]

Période ouverte * [ CC ]

4.3.1.1.1.1. Date de début *

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4.3.1.1.1.2. Date de fin *

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4.3.1.1.2.1. Type de période ouverte *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOpenPeriod.$$error}} {{metaSection.typeOpenPeriod.$$warning}}

4.3.1.1.2.2. Date de début *

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4.3.1.2. Dates incertaines

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4.3.1.3. Renseignements concernant l’enfant [ SED ]

4.3.1.3.1. Nom(s) de famille

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4.3.1.3.2. Prénom(s)

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4.3.1.3.3. Date de naissance

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4.3.1.3.4. Pays

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4.3.1.4. Informations complémentaires concernant la période en question

[ PRIM ] {{metaSection.additionalInformationConcerningPeriod.$$error}} {{metaSection.additionalInformationConcerningPeriod.$$warning}}

4.3.1. Éducation d’enfant

4.4. Périodes d’assurance volontaire [ SED ]

4.4.1. Assurance volontaire [ SED ]

4.4.1.1. Période [ CC ]

Période fermée * [ CC ]

Période ouverte * [ CC ]

4.4.1.1.1.1. Date de début *

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4.4.1.1.1.2. Date de fin *

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4.4.1.1.2.1. Type de période ouverte *

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4.4.1.1.2.2. Date de début *

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4.4.1.2. Dates incertaines

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4.4.1.3. Pays

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4.4.1.4. Informations complémentaires concernant la période en question

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4.4.1. Assurance volontaire

4.5. Périodes de service militaire [ SED ]

4.5.1. Service militaire [ SED ]

4.5.1.1. Période [ CC ]

Période fermée * [ CC ]

Période ouverte * [ CC ]

4.5.1.1.1.1. Date de début *

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4.5.1.1.1.2. Date de fin *

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4.5.1.1.2.1. Type de période ouverte *

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4.5.1.1.2.2. Date de début *

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4.5.1.2. Dates incertaines

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4.5.1.3. Pays

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4.5.1.4. Informations complémentaires concernant la période en question

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4.5.1. Service militaire

4.6. Périodes de maternité [ SED ]

4.6.1. Maternité [ SED ]

4.6.1.1. Période [ CC ]

Période fermée * [ CC ]

Période ouverte * [ CC ]

4.6.1.1.1.1. Date de début *

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4.6.1.1.1.2. Date de fin *

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4.6.1.1.2.1. Type de période ouverte *

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4.6.1.1.2.2. Date de début *

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4.6.1.2. Dates incertaines

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4.6.1.3. Pays

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4.6.1.4. Informations complémentaires concernant la période en question

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4.6.1. Maternité

4.7. Périodes de formation [ SED ]

4.7.1. Formation [ SED ]

4.7.1.1. Période [ CC ]

Période fermée * [ CC ]

Période ouverte * [ CC ]

4.7.1.1.1.1. Date de début *

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4.7.1.1.1.2. Date de fin *

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4.7.1.1.2.1. Type de période ouverte *

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4.7.1.1.2.2. Date de début *

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4.7.1.2. Dates incertaines

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4.7.1.3. Nom de l’organisme de formation

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4.7.1.4. Pays

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4.7.1.5. Informations complémentaires concernant la période en question

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformationConcerningPeriod.$$error}} {{metaSection.additionalInformationConcerningPeriod.$$warning}}

4.7.1. Formation

4.8. Périodes de prestations de chômage [ SED ]

4.8.1. Prestations de chômage [ SED ]

4.8.1.1. Période [ CC ]

Période fermée * [ CC ]

Période ouverte * [ CC ]

4.8.1.1.1.1. Date de début *

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4.8.1.1.1.2. Date de fin *

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4.8.1.1.2.1. Type de période ouverte *

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4.8.1.1.2.2. Date de début *

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4.8.1.2. Dates incertaines

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4.8.1.3. Nom de l’institution versant les prestations

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4.8.1.4. Pays

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4.8.1.5. Informations complémentaires concernant la période en question

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformationConcerningPeriod.$$error}} {{metaSection.additionalInformationConcerningPeriod.$$warning}}

4.8.1. Prestations de chômage

4.9. Périodes de prestations de maladie [ SED ]

4.9.1. Prestations de maladie [ SED ]

4.9.1.1. Période [ CC ]

Période fermée * [ CC ]

Période ouverte * [ CC ]

4.9.1.1.1.1. Date de début *

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4.9.1.1.1.2. Date de fin *

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4.9.1.1.2.1. Type de période ouverte *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOpenPeriod.$$error}} {{metaSection.typeOpenPeriod.$$warning}}

4.9.1.1.2.2. Date de début *

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4.9.1.2. Dates incertaines

[ ENUM ] {{metaSection.uncertainDatesIndicator.$$error}} {{metaSection.uncertainDatesIndicator.$$warning}}

4.9.1.3. Nom de l’institution versant les prestations

[ CDT ] {{metaSection.namePayingInstitution.$$error}} {{metaSection.namePayingInstitution.$$warning}}

4.9.1.4. Pays

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

4.9.1.5. Informations complémentaires concernant la période en question

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformationConcerningPeriod.$$error}} {{metaSection.additionalInformationConcerningPeriod.$$warning}}

4.9.1. Prestations de maladie

4.10. Autres types de périodes d’assurance [ SED ]

4.10.1. Autre type de périodes d’assurance [ SED ]

4.10.1.1. Période [ CC ]

Période fermée * [ CC ]

Période ouverte * [ CC ]

4.10.1.1.1.1. Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

4.10.1.1.1.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

4.10.1.1.2.1. Type de période ouverte *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOpenPeriod.$$error}} {{metaSection.typeOpenPeriod.$$warning}}

4.10.1.1.2.2. Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

4.10.1.2. Dates incertaines

[ ENUM ] {{metaSection.uncertainDatesIndicator.$$error}} {{metaSection.uncertainDatesIndicator.$$warning}}

4.10.1.3. Type de période

[ CDT ] {{metaSection.typePeriod.$$error}} {{metaSection.typePeriod.$$warning}}

4.10.1.4. Pays

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

4.10.1.5. Informations complémentaires concernant la période en question

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformationConcerningPeriod.$$error}} {{metaSection.additionalInformationConcerningPeriod.$$warning}}

4.10.1. Autre type de périodes d’assurance

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