Informations spécifiques au pays

P3000_IT - Informations spécifiques au pays - Italie
Article 45, paragraphe 4, article 46, paragraphe 1, et article 47, paragraphes 4 et 5, du règlement (CE) nº 987/2009

SED API version: 0.15.2 build 3
Model version: 4.1.0

1. Numéros de dossier locaux [ CC ]

1.1. Numéro de dossier local [ CC ]

1.1.1. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

1.1.2. Numéro de dossier *

[ CDT ] {{metaSection.caseNumber.$$error}} {{metaSection.caseNumber.$$warning}}

1.1.3. Institution

[ CC ]

1.1.3.1. Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

1.1.3.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

1.1. Numéro de dossier local

2. Personne assurée * [ SC ]

2.1. Identification de la personne * [ CC ]

2.1.1. Nom(s) de famille *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

2.1.2. Prénom(s) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

2.1.3. Date de naissance *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

2.1.4. Sexe *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

2.1.5. Nom(s) de famille de naissance

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

2.1.6. Prénom(s) de naissance

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

2.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution

[ CC ]

2.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

2.1.7.1.1. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

2.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

2.1.7.1.3. Branche

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

2.1.7.1.4. Institution

[ CC ]

2.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

2.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

2.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

2.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit

[ CC ]

2.1.8.1. Lieu de naissance

[ CC ]

2.1.8.1.1. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

2.1.8.1.2. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

2.1.8.1.3. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

2.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

2.1.8.3. Prénom du père

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

2.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

2.1.8.5. Prénom de la mère

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

2.2. Informations complémentaires sur la personne [ SC ]

2.2.1. Informations complémentaires sur la personne [ SC ]

2.2.1.1. Nationalité

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

2.2.1.2. Nom(s) de famille précédent(s)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

2.2.1.3. Prénom(s) précédent(s)

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

2.2.2. Adresse

[ CC ]

2.2.2.1. Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

2.2.2.2. Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

2.2.2.3. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

2.2.2.4. Code postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

2.2.2.5. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

2.2.2.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

3. Demandeur (pension de survivant) [ SC ]

3.1. Identification de la personne * [ CC ]

3.1.1. Nom(s) de famille *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

3.1.2. Prénom(s) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

3.1.3. Date de naissance *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

3.1.4. Sexe *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

3.1.5. Nom(s) de famille de naissance

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

3.1.6. Prénom(s) de naissance

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

3.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution

[ CC ]

3.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

3.1.7.1.1. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

3.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

3.1.7.1.3. Branche

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

3.1.7.1.4. Institution

[ CC ]

3.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

3.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

3.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

3.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit

[ CC ]

3.1.8.1. Lieu de naissance

[ CC ]

3.1.8.1.1. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

3.1.8.1.2. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

3.1.8.1.3. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

3.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

3.1.8.3. Prénom du père

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

3.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

3.1.8.5. Prénom de la mère

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

3.2. Informations complémentaires sur la personne [ SC ]

3.2.1. Informations complémentaires sur la personne [ SC ]

3.2.1.1. Nationalité

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

3.2.1.2. Nom(s) de famille précédent(s)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

3.2.1.3. Prénom(s) précédent(s)

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

3.2.2. Adresse

[ CC ]

3.2.2.1. Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

3.2.2.2. Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

3.2.2.3. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

3.2.2.4. Code postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

3.2.2.5. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

3.2.2.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

4. Informations complémentaires concernant la demande de pension de vieillesse [ SED ]

4.1. Informations complémentaires concernant la personne assurée [ SED ]

4.1.1. Ancien militaire/Ancien combattant

[ ENUM ] {{metaSection.exServicemanIndicator.$$error}} {{metaSection.exServicemanIndicator.$$warning}}

4.2. Informations complémentaires à propos de l’activité salariée et non salariée exercée par la personne assurée [ SED ]

4.2.1. Nature de l’activité exercée par la personne assurée

[ SED ]

4.2.1.1. Nature de l’activité

[ ENUM ] {{metaSection.employment.$$error}} {{metaSection.employment.$$warning}}

4.2.1.2. Veuillez compléter ce qui suit si «Nature de l’activité» = «Salarié(e)» ou = «Fonctionnaire» [ SED ]

4.2.1.2.1. Activité salariée [ SED ]

4.2.1.2.1.1. Nombre d’années d’exercice de l’activité

[ CDT ] {{metaSection.yearsCarryingEmploymentActivity.$$error}} {{metaSection.yearsCarryingEmploymentActivity.$$warning}}

4.2.1.2.1.2. Montants des revenus [ SED ]

4.2.1.2.1.2.1. Montant des revenus [ SC ]

4.2.1.2.1.2.1.1. Montant

[ PRIM ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

4.2.1.2.1.2.1.2. Devise

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

4.2.1.2.1.2.1.3. Montant effectif depuis

[ BDT ] {{metaSection.amountEffectiveSince.$$error}} {{metaSection.amountEffectiveSince.$$warning}}

4.2.1.2.1.2.1.4. Fréquence des versements

[ ENUM ] {{metaSection.paymentFrequency.$$error}} {{metaSection.paymentFrequency.$$warning}}

4.2.1.2.1.2.1.5. Veuillez compléter ce qui suit si «Fréquence des versements» = «Autre(s)» [ SC ]

4.2.1.2.1.2.1.5.1. Autre périodicité de versement

[ CDT ] {{metaSection.otherPaymentFrequency.$$error}} {{metaSection.otherPaymentFrequency.$$warning}}

4.2.1.2.1.2.1. Montant des revenus

4.2.1.3. Compléter ce qui suit si «Nature de l’activité» = «Non-salarié(e)» [ SED ]

4.2.1.3.1. Chiffre d’affaires de l’activité non salariée

[ SED ]

4.2.1.3.1.1. Chiffre d’affaires de l’activité non salariée

[ PRIM ] {{metaSection.businessVolume.$$error}} {{metaSection.businessVolume.$$warning}}

4.2.1.3.1.2. Revenu annuel de l’activité non salariée

[ PRIM ] {{metaSection.annualIncomeFromSelfEmployment.$$error}} {{metaSection.annualIncomeFromSelfEmployment.$$warning}}

4.2.1.4. Veuillez compléter ce qui suit si «Nature de l’activité» = «Membre d’une profession libérale» [ SED ]

4.2.1.4.1. Revenus professionnels [ SED ]

4.2.1.4.1.1. Revenu professionnel [ SC ]

4.2.1.4.1.1.1. Montant

[ PRIM ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

4.2.1.4.1.1.2. Devise

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

4.2.1.4.1.1.3. Montant effectif depuis

[ BDT ] {{metaSection.amountEffectiveSince.$$error}} {{metaSection.amountEffectiveSince.$$warning}}

4.2.1.4.1.1.4. Fréquence des versements

[ ENUM ] {{metaSection.paymentFrequency.$$error}} {{metaSection.paymentFrequency.$$warning}}

4.2.1.4.1.1.5. Veuillez compléter ce qui suit si «Fréquence des versements» = «Autre(s)» [ SC ]

4.2.1.4.1.1.5.1. Autre périodicité de versement

[ CDT ] {{metaSection.otherPaymentFrequency.$$error}} {{metaSection.otherPaymentFrequency.$$warning}}

4.2.1.4.1.1. Revenu professionnel

4.2.1.5. Profession

[ CDT ] {{metaSection.profession.$$error}} {{metaSection.profession.$$warning}}

4.2.1.6. Qualification

[ CDT ] {{metaSection.qualification.$$error}} {{metaSection.qualification.$$warning}}

4.2.2. Autres ressources - Sources de revenus

[ SC ]

4.2.2.1. Autres ressources - Sources de revenus

[ ENUM ] {{metaSection.otherResourcesSourcesIncomeIndicator.$$error}} {{metaSection.otherResourcesSourcesIncomeIndicator.$$warning}}

4.2.2.2. Type d’autres ressources - Sources de revenus

[ CDT ] {{metaSection.typeOtherResourcesSourcesIncome.$$error}} {{metaSection.typeOtherResourcesSourcesIncome.$$warning}}

4.2.2.3. Montant [ SC ]

4.2.2.3.1. Montant

[ PRIM ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

4.2.2.3.2. Devise

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

4.2.2.3.3. Montant effectif depuis

[ BDT ] {{metaSection.amountEffectiveSince.$$error}} {{metaSection.amountEffectiveSince.$$warning}}

4.2.2.3.4. Fréquence des versements

[ ENUM ] {{metaSection.paymentFrequency.$$error}} {{metaSection.paymentFrequency.$$warning}}

4.2.2.3.5. Veuillez compléter ce qui suit si «Fréquence des versements» = «Autre(s)» [ SC ]

4.2.2.3.5.1. Autre périodicité de versement

[ CDT ] {{metaSection.otherPaymentFrequency.$$error}} {{metaSection.otherPaymentFrequency.$$warning}}

4.2.2.3. Montant

4.2.3. La personne assurée déclare ne percevoir aucun revenu.

[ ENUM ] {{metaSection.insuredPersonStatesNoIncomeIndicator.$$error}} {{metaSection.insuredPersonStatesNoIncomeIndicator.$$warning}}

4.2.4. Activité induisant une couverture d’assurance retraite obligatoire

[ ENUM ] {{metaSection.compulsoryPensionInsuranceCoverEntailedIndicator.$$error}} {{metaSection.compulsoryPensionInsuranceCoverEntailedIndicator.$$warning}}

4.2.5. Intention de prendre la retraite

[ ENUM ] {{metaSection.retirementIntendedIndicator.$$error}} {{metaSection.retirementIntendedIndicator.$$warning}}

4.2.6. Intention de commencer une activité rémunérée

[ ENUM ] {{metaSection.gainfulEmploymentIntendedIndicator.$$error}} {{metaSection.gainfulEmploymentIntendedIndicator.$$warning}}

4.2.7. Nature du revenu

[ ENUM ] {{metaSection.income.$$error}} {{metaSection.income.$$warning}}

4.2.8. Éducation d’un enfant

[ ENUM ] {{metaSection.raisingChildIndicator.$$error}} {{metaSection.raisingChildIndicator.$$warning}}

4.3. Informations complémentaires à propos des prestations servies à la personne assurée [ SED ]

4.3.1. Droit à des prestations de maladie en nature

[ ENUM ] {{metaSection.entitlementSicknessBenefitsInKind.$$error}} {{metaSection.entitlementSicknessBenefitsInKind.$$warning}}

4.3.2. Aptitude au travail selon la déclaration de la personne assurée

[ ENUM ] {{metaSection.fitForWorkDeclarationInsuredPerson.$$error}} {{metaSection.fitForWorkDeclarationInsuredPerson.$$warning}}

4.3.3. Aide constante d’une tierce personne selon la déclaration de la personne assurée

[ ENUM ] {{metaSection.constantAttendanceDeclarationInsuredPerson.$$error}} {{metaSection.constantAttendanceDeclarationInsuredPerson.$$warning}}

4.3.4. Capacité fonctionnelle amoindrie selon la déclaration de la personne assurée

[ ENUM ] {{metaSection.functionalCapacityDeclarationInsuredPerson.$$error}} {{metaSection.functionalCapacityDeclarationInsuredPerson.$$warning}}

4.3.5. Suffisance de moyens de subsistance selon la déclaration de la personne assurée

[ ENUM ] {{metaSection.sufficientMeansSubsistenceDeclarationInsuredPersonIndicator.$$error}} {{metaSection.sufficientMeansSubsistenceDeclarationInsuredPersonIndicator.$$warning}}

4.3.6. Prestation d’assistance

[ ENUM ] {{metaSection.assistanceBenefit.$$error}} {{metaSection.assistanceBenefit.$$warning}}

4.3.7. Prestations assorties de prestations complémentaires

[ ENUM ] {{metaSection.benefitsWithAdditionalBenefitsIndicator.$$error}} {{metaSection.benefitsWithAdditionalBenefitsIndicator.$$warning}}

4.4. Informations complémentaires concernant le conjoint [ SED ]

4.4.1. Activité professionnelle

[ SED ]

4.4.1.1. Activité professionnelle

[ ENUM ] {{metaSection.gainfulEmploymentIndicator.$$error}} {{metaSection.gainfulEmploymentIndicator.$$warning}}

4.4.1.2. Montants [ SC ]

4.4.1.2.1. Montant [ SC ]

4.4.1.2.1.1. Montant

[ PRIM ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

4.4.1.2.1.2. Devise

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

4.4.1.2.1.3. Montant effectif depuis

[ BDT ] {{metaSection.amountEffectiveSince.$$error}} {{metaSection.amountEffectiveSince.$$warning}}

4.4.1.2.1.4. Fréquence des versements

[ ENUM ] {{metaSection.paymentFrequency.$$error}} {{metaSection.paymentFrequency.$$warning}}

4.4.1.2.1.5. Veuillez compléter ce qui suit si «Fréquence des versements» = «Autre(s)» [ SC ]

4.4.1.2.1.5.1. Autre périodicité de versement

[ CDT ] {{metaSection.otherPaymentFrequency.$$error}} {{metaSection.otherPaymentFrequency.$$warning}}

4.4.1.2.1. Montant

4.4.2. Apte au travail

[ ENUM ] {{metaSection.fitForWork.$$error}} {{metaSection.fitForWork.$$warning}}

4.4.3. Bénéficiaire d’une pension [ SC ]

4.4.3.1. Bénéficiaire d’une pension [ SC ]

4.4.3.1.1. Bénéficiaire d’une pension

[ ENUM ] {{metaSection.pensionRecipient.$$error}} {{metaSection.pensionRecipient.$$warning}}

4.4.3.1.2. Nature de la pension

[ ENUM ] {{metaSection.pension.$$error}} {{metaSection.pension.$$warning}}

4.4.3.1.3. Numéro de pension

[ CDT ] {{metaSection.pensionNumber.$$error}} {{metaSection.pensionNumber.$$warning}}

4.4.3.2. Institution [ SC ]

4.4.3.2.1. Institution [ CC ]

4.4.3.2.1.1. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

4.4.3.2.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

4.4.3.2.1.3. Branche

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

4.4.3.2.1.4. Institution

[ CC ]

4.4.3.2.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

4.4.3.2.1.4.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

4.4.3.3. Montants [ SC ]

4.4.3.3.1. Montant [ SC ]

4.4.3.3.1.1. Montant

[ PRIM ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

4.4.3.3.1.2. Devise

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

4.4.3.3.1.3. Montant effectif depuis

[ BDT ] {{metaSection.amountEffectiveSince.$$error}} {{metaSection.amountEffectiveSince.$$warning}}

4.4.3.3.1.4. Fréquence des versements

[ ENUM ] {{metaSection.paymentFrequency.$$error}} {{metaSection.paymentFrequency.$$warning}}

4.4.3.3.1.5. Veuillez compléter ce qui suit si «Fréquence des versements» = «Autre(s)» [ SC ]

4.4.3.3.1.5.1. Autre périodicité de versement

[ CDT ] {{metaSection.otherPaymentFrequency.$$error}} {{metaSection.otherPaymentFrequency.$$warning}}

4.4.3.3.1. Montant

4.4.3.4. Date de début du versement des prestations

[ BDT ] {{metaSection.startDateBenefitsPayment.$$error}} {{metaSection.startDateBenefitsPayment.$$warning}}

4.4.3.5. Date de fin du versement des prestations

[ BDT ] {{metaSection.endDateBenefitsPayment.$$error}} {{metaSection.endDateBenefitsPayment.$$warning}}

4.4.3.6. Pension basée sur les périodes d’assurance accomplies par

[ ENUM ] {{metaSection.pensionBasedPeriodInsuranceThe.$$error}} {{metaSection.pensionBasedPeriodInsuranceThe.$$warning}}

4.4.3. Bénéficiaire d’une pension

4.4.4. Autres prestations perçues par le conjoint

[ SC ]

4.4.4.1. Autres prestations perçues par le conjoint

[ ENUM ] {{metaSection.otherBenefitsReceivedBySpouseIndicator.$$error}} {{metaSection.otherBenefitsReceivedBySpouseIndicator.$$warning}}

4.4.4.2. Type d’autres prestations

[ CDT ] {{metaSection.typeOtherBenefits.$$error}} {{metaSection.typeOtherBenefits.$$warning}}

4.4.4.3. Montant [ SC ]

4.4.4.3.1. Montant

[ PRIM ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

4.4.4.3.2. Devise

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

4.4.4.3.3. Montant effectif depuis

[ BDT ] {{metaSection.amountEffectiveSince.$$error}} {{metaSection.amountEffectiveSince.$$warning}}

4.4.4.3.4. Fréquence des versements

[ ENUM ] {{metaSection.paymentFrequency.$$error}} {{metaSection.paymentFrequency.$$warning}}

4.4.4.3.5. Veuillez compléter ce qui suit si «Fréquence des versements» = «Autre(s)» [ SC ]

4.4.4.3.5.1. Autre périodicité de versement

[ CDT ] {{metaSection.otherPaymentFrequency.$$error}} {{metaSection.otherPaymentFrequency.$$warning}}

4.4.4.3. Montant

4.4.5. Autres ressources - Sources de revenus

[ SC ]

4.4.5.1. Autres ressources - Sources de revenus

[ ENUM ] {{metaSection.otherResourcesSourcesIncomeIndicator.$$error}} {{metaSection.otherResourcesSourcesIncomeIndicator.$$warning}}

4.4.5.2. Type d’autres ressources - Sources de revenus

[ CDT ] {{metaSection.typeOtherResourcesSourcesIncome.$$error}} {{metaSection.typeOtherResourcesSourcesIncome.$$warning}}

4.4.5.3. Montant [ SC ]

4.4.5.3.1. Montant

[ PRIM ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

4.4.5.3.2. Devise

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

4.4.5.3.3. Montant effectif depuis

[ BDT ] {{metaSection.amountEffectiveSince.$$error}} {{metaSection.amountEffectiveSince.$$warning}}

4.4.5.3.4. Fréquence des versements

[ ENUM ] {{metaSection.paymentFrequency.$$error}} {{metaSection.paymentFrequency.$$warning}}

4.4.5.3.5. Veuillez compléter ce qui suit si «Fréquence des versements» = «Autre(s)» [ SC ]

4.4.5.3.5.1. Autre périodicité de versement

[ CDT ] {{metaSection.otherPaymentFrequency.$$error}} {{metaSection.otherPaymentFrequency.$$warning}}

4.4.5.3. Montant

4.5. Informations complémentaires concernant les enfants de la personne assurée

[ SED ]

4.5.1. Informations complémentaires concernant les enfants de la personne assurée [ SC ]

4.5.1.1. Nom(s) de famille

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

4.5.1.2. Prénom(s)

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

4.5.1.3. Situation familiale

[ SC ]

4.5.1.3.1. Situation familiale

[ ENUM ] {{metaSection.familyStatus.$$error}} {{metaSection.familyStatus.$$warning}}

4.5.1.3.2. Date de changement de situation familiale

[ BDT ] {{metaSection.familyStatusDate.$$error}} {{metaSection.familyStatusDate.$$warning}}

4.5.1.3. Situation familiale

4.5.2. Enfant

[ ENUM ] {{metaSection.child.$$error}} {{metaSection.child.$$warning}}

4.5.3. Prestations liées à un enfant

[ SC ]

4.5.3.1. Prestations liées à un enfant

[ ENUM ] {{metaSection.benefitsForChild.$$error}} {{metaSection.benefitsForChild.$$warning}}

4.5.3.2. Nature des prestations

[ CDT ] {{metaSection.typeBenefit.$$error}} {{metaSection.typeBenefit.$$warning}}

4.5.3.3. Montant [ SC ]

4.5.3.3.1. Montant

[ PRIM ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

4.5.3.3.2. Devise

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

4.5.3.3.3. Montant effectif depuis

[ BDT ] {{metaSection.amountEffectiveSince.$$error}} {{metaSection.amountEffectiveSince.$$warning}}

4.5.3.3.4. Fréquence des versements

[ ENUM ] {{metaSection.paymentFrequency.$$error}} {{metaSection.paymentFrequency.$$warning}}

4.5.3.3.5. Veuillez compléter ce qui suit si «Fréquence des versements» = «Autre(s)» [ SC ]

4.5.3.3.5.1. Autre périodicité de versement

[ CDT ] {{metaSection.otherPaymentFrequency.$$error}} {{metaSection.otherPaymentFrequency.$$warning}}

4.5.3.3. Montant

4.5.4. Adresse

[ CC ]

4.5.4.1. Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

4.5.4.2. Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

4.5.4.3. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

4.5.4.4. Code postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

4.5.4.5. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

4.5.4.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

4.5. Informations complémentaires concernant les enfants de la personne assurée

4.6. Informations complémentaires concernant les ascendants et autres membres de la famille [ SED ]

4.6.1. Informations complémentaires concernant les ascendants et autres membres de la famille [ SED ]

4.6.1.1. Nom de famille

[ BDT ] {{metaSection.surname.$$error}} {{metaSection.surname.$$warning}}

4.6.1.2. Prénom(s)

[ BDT ] {{metaSection.forenames.$$error}} {{metaSection.forenames.$$warning}}

4.6.1.3. Date de naissance

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

4.6.1.4. Lien de parenté

[ CDT ] {{metaSection.relationship.$$error}} {{metaSection.relationship.$$warning}}

4.6.1.5. Adresse

[ CC ]

4.6.1.5.1. Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

4.6.1.5.2. Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

4.6.1.5.3. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

4.6.1.5.4. Code postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

4.6.1.5.5. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

4.6.1.5.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

4.6.1.6. Ascendant ou autre membre de la famille

[ ENUM ] {{metaSection.ascendantOrOtherFamilyMember.$$error}} {{metaSection.ascendantOrOtherFamilyMember.$$warning}}

4.6.1. Informations complémentaires concernant les ascendants et autres membres de la famille

4.7. Incapacité à fournir les informations demandées dans la présente section

[ SC ]

4.7.1. Les informations demandées sont-elles disponibles?

[ ENUM ] {{metaSection.isRequestedInformationAvailableIndicator.$$error}} {{metaSection.isRequestedInformationAvailableIndicator.$$warning}}

4.7.2. Si la réponse ci-dessus est «Non», veuillez compléter ce qui suit: [ SC ]

4.7.2.1. Motif

[ CDT ] {{metaSection.reason.$$error}} {{metaSection.reason.$$warning}}

5. Informations complémentaires concernant la demande de pension de survivant [ SED ]

5.1. Informations complémentaires concernant le demandeur [ SED ]

5.1.1. Personne à charge de la personne assurée décédée

[ ENUM ] {{metaSection.dependentFromDeceasedInsuredPersonIndicator.$$error}} {{metaSection.dependentFromDeceasedInsuredPersonIndicator.$$warning}}

5.1.2. Ancien militaire/Ancien combattant

[ ENUM ] {{metaSection.exServicemanIndicator.$$error}} {{metaSection.exServicemanIndicator.$$warning}}

5.1.3. Orphelin de père et de mère

[ ENUM ] {{metaSection.bothParentsDeceasedIndicator.$$error}} {{metaSection.bothParentsDeceasedIndicator.$$warning}}

5.1.4. Aptitude au travail selon la déclaration du demandeur

[ ENUM ] {{metaSection.fitForWorkDeclarationClaimant.$$error}} {{metaSection.fitForWorkDeclarationClaimant.$$warning}}

5.1.5. Le demandeur est inapte au travail

[ ENUM ] {{metaSection.theClaimantUnfitForWork.$$error}} {{metaSection.theClaimantUnfitForWork.$$warning}}

5.1.6. Aide constante d’une tierce personne selon la déclaration du demandeur

[ ENUM ] {{metaSection.constantAttendanceDeclarationClaimant.$$error}} {{metaSection.constantAttendanceDeclarationClaimant.$$warning}}

5.2. Informations complémentaires à propos de l’activité salariée et non salariée exercée par le demandeur [ SED ]

5.2.1. Détails sur l'activité salariée et non salariée [ SED ]

5.2.1.1. Détails sur l'activité salariée et non salariée [ SED ]

5.2.1.1.1. Activité exercée par le demandeur [ SED ]

5.2.1.1.1.1. Nature de l’activité

[ ENUM ] {{metaSection.employment.$$error}} {{metaSection.employment.$$warning}}

5.2.1.1.1.2. Veuillez compléter ce qui suit si «Nature de l’activité» = «Salarié(e)» ou = «Fonctionnaire» [ SED ]

5.2.1.1.1.2.1. Activité salariée [ SED ]

5.2.1.1.1.2.1.1. Nombre d’années d’exercice de l’activité

[ CDT ] {{metaSection.yearsCarryingEmploymentActivity.$$error}} {{metaSection.yearsCarryingEmploymentActivity.$$warning}}

5.2.1.1.1.2.1.2. Montants des revenus [ SED ]

5.2.1.1.1.2.1.2.1. Montant des revenus [ SC ]

5.2.1.1.1.2.1.2.1.1. Montant

[ PRIM ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

5.2.1.1.1.2.1.2.1.2. Devise

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

5.2.1.1.1.2.1.2.1.3. Montant effectif depuis

[ BDT ] {{metaSection.amountEffectiveSince.$$error}} {{metaSection.amountEffectiveSince.$$warning}}

5.2.1.1.1.2.1.2.1.4. Fréquence des versements

[ ENUM ] {{metaSection.paymentFrequency.$$error}} {{metaSection.paymentFrequency.$$warning}}

5.2.1.1.1.2.1.2.1.5. Veuillez compléter ce qui suit si «Fréquence des versements» = «Autre(s)» [ SC ]

5.2.1.1.1.2.1.2.1.5.1. Autre périodicité de versement

[ CDT ] {{metaSection.otherPaymentFrequency.$$error}} {{metaSection.otherPaymentFrequency.$$warning}}

5.2.1.1.1.2.1.2.1. Montant des revenus

5.2.1.1.1.3. Chiffre d’affaires de l’activité non salariée

[ SED ]

5.2.1.1.1.3.1. Chiffre d’affaires de l’activité non salariée

[ PRIM ] {{metaSection.businessVolume.$$error}} {{metaSection.businessVolume.$$warning}}

5.2.1.1.1.3.2. Revenu annuel de l’activité non salariée

[ PRIM ] {{metaSection.annualIncomeFromSelfEmployment.$$error}} {{metaSection.annualIncomeFromSelfEmployment.$$warning}}

5.2.1.1.1.4. Veuillez compléter ce qui suit si «Nature de l’activité» = «Membre d’une profession libérale» [ SED ]

5.2.1.1.1.4.1. Revenus professionnels [ SED ]

5.2.1.1.1.4.1.1. Revenu professionnel [ SC ]

5.2.1.1.1.4.1.1.1. Montant

[ PRIM ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

5.2.1.1.1.4.1.1.2. Devise

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

5.2.1.1.1.4.1.1.3. Montant effectif depuis

[ BDT ] {{metaSection.amountEffectiveSince.$$error}} {{metaSection.amountEffectiveSince.$$warning}}

5.2.1.1.1.4.1.1.4. Fréquence des versements

[ ENUM ] {{metaSection.paymentFrequency.$$error}} {{metaSection.paymentFrequency.$$warning}}

5.2.1.1.1.4.1.1.5. Veuillez compléter ce qui suit si «Fréquence des versements» = «Autre(s)» [ SC ]

5.2.1.1.1.4.1.1.5.1. Autre périodicité de versement

[ CDT ] {{metaSection.otherPaymentFrequency.$$error}} {{metaSection.otherPaymentFrequency.$$warning}}

5.2.1.1.1.4.1.1. Revenu professionnel

5.2.1.1.2. Autres ressources - Sources de revenus

[ SC ]

5.2.1.1.2.1. Autres ressources - Sources de revenus

[ ENUM ] {{metaSection.otherResourcesSourcesIncomeIndicator.$$error}} {{metaSection.otherResourcesSourcesIncomeIndicator.$$warning}}

5.2.1.1.2.2. Type d’autres ressources - Sources de revenus

[ CDT ] {{metaSection.typeOtherResourcesSourcesIncome.$$error}} {{metaSection.typeOtherResourcesSourcesIncome.$$warning}}

5.2.1.1.2.3. Montant [ SC ]

5.2.1.1.2.3.1. Montant

[ PRIM ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

5.2.1.1.2.3.2. Devise

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

5.2.1.1.2.3.3. Montant effectif depuis

[ BDT ] {{metaSection.amountEffectiveSince.$$error}} {{metaSection.amountEffectiveSince.$$warning}}

5.2.1.1.2.3.4. Fréquence des versements

[ ENUM ] {{metaSection.paymentFrequency.$$error}} {{metaSection.paymentFrequency.$$warning}}

5.2.1.1.2.3.5. Veuillez compléter ce qui suit si «Fréquence des versements» = «Autre(s)» [ SC ]

5.2.1.1.2.3.5.1. Autre périodicité de versement

[ CDT ] {{metaSection.otherPaymentFrequency.$$error}} {{metaSection.otherPaymentFrequency.$$warning}}

5.2.1.1.2.3. Montant

5.2.1.1. Détails sur l'activité salariée et non salariée

5.3. Informations complémentaires à propos des prestations servies au demandeur [ SED ]

5.3.1. Prestation de base

[ ENUM ] {{metaSection.basicBenefit.$$error}} {{metaSection.basicBenefit.$$warning}}

5.3.2. Prestation d’assistance

[ ENUM ] {{metaSection.assistanceBenefit.$$error}} {{metaSection.assistanceBenefit.$$warning}}

5.3.3. Prestation d’éducation/de formation

[ ENUM ] {{metaSection.educationalTrainingBenefit.$$error}} {{metaSection.educationalTrainingBenefit.$$warning}}

5.3.4. Prestation prenant en charge les dépenses d’éducation d’enfants

[ ENUM ] {{metaSection.benefitCoveringExpensesCareForChildren.$$error}} {{metaSection.benefitCoveringExpensesCareForChildren.$$warning}}

5.4. Informations complémentaires à propos des prestations servies à la personne assurée décédée [ SED ]

5.4.1. Ancien militaire/Ancien combattant

[ ENUM ] {{metaSection.exServicemanIndicator.$$error}} {{metaSection.exServicemanIndicator.$$warning}}

5.4.2. Bénéficiaire d’une pension à la date du mariage

[ SED ]

5.4.2.1. Bénéficiaire d’une pension à la date du mariage

[ ENUM ] {{metaSection.receiverAPensionAtDateMarriageIndicator.$$error}} {{metaSection.receiverAPensionAtDateMarriageIndicator.$$warning}}

5.4.2.2. Type de régime de pension

[ ENUM ] {{metaSection.typePensionScheme.$$error}} {{metaSection.typePensionScheme.$$warning}}

5.4.3. Assurance survivant

[ ENUM ] {{metaSection.survivorInsuranceIndicator.$$error}} {{metaSection.survivorInsuranceIndicator.$$warning}}

5.4.4. Date de fin du versement de la pension

[ BDT ] {{metaSection.endDatePensionPayment.$$error}} {{metaSection.endDatePensionPayment.$$warning}}

5.4.5. Pension basée sur les périodes accomplies par

[ ENUM ] {{metaSection.pensionBasedPeriodOf.$$error}} {{metaSection.pensionBasedPeriodOf.$$warning}}

5.5. Informations complémentaires à propos de l’activité exercée par la personne assurée décédée [ SED ]

5.5.1. Activité professionnelle

[ ENUM ] {{metaSection.gainfulEmploymentIndicator.$$error}} {{metaSection.gainfulEmploymentIndicator.$$warning}}

5.5.2. Décès causé par le demandeur [ SED ]

5.5.2.1. Décès causé par le demandeur

[ ENUM ] {{metaSection.deathCausedByClaimantIndicator.$$error}} {{metaSection.deathCausedByClaimantIndicator.$$warning}}

5.5.2.2. Procédure judiciaire à l’encontre de la partie responsable

[ ENUM ] {{metaSection.legalActionTakenAgainstResponsiblePartyIndicator.$$error}} {{metaSection.legalActionTakenAgainstResponsiblePartyIndicator.$$warning}}

5.5.2.3. Indemnisation totale reçue

[ ENUM ] {{metaSection.totalCompensationReceivedIndicator.$$error}} {{metaSection.totalCompensationReceivedIndicator.$$warning}}

5.5.2.4. Date de suppression du registre/de la radiation du cadre

[ BDT ] {{metaSection.dateDeletionFromRegister.$$error}} {{metaSection.dateDeletionFromRegister.$$warning}}

5.6. Informations complémentaires concernant les enfants de la personne assurée décédée

[ SED ]

5.6.1. Nom de l’enfant

[ BDT ] {{metaSection.nameChild.$$error}} {{metaSection.nameChild.$$warning}}

5.6.2. Enfant

[ ENUM ] {{metaSection.child.$$error}} {{metaSection.child.$$warning}}

5.6.3. Numéro d’identification fiscal

[ CDT ] {{metaSection.taxIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.taxIdentificationNumber.$$warning}}

5.6.4. Invalidité de l’enfant

[ ENUM ] {{metaSection.childInvalidityIndicator.$$error}} {{metaSection.childInvalidityIndicator.$$warning}}

5.6.5. Enfant de moins de 26 ans toujours scolarisé

[ ENUM ] {{metaSection.childUnder26StillAtSchoolIndicator.$$error}} {{metaSection.childUnder26StillAtSchoolIndicator.$$warning}}

5.6. Informations complémentaires concernant les enfants de la personne assurée décédée

5.7. Informations complémentaires concernant les ascendants et autres membres de la famille [ SED ]

5.7.1. Informations complémentaires concernant les ascendants et autres membres de la famille [ SED ]

5.7.1.1. Nom de famille

[ BDT ] {{metaSection.surname.$$error}} {{metaSection.surname.$$warning}}

5.7.1.2. Prénom(s)

[ BDT ] {{metaSection.forenames.$$error}} {{metaSection.forenames.$$warning}}

5.7.1.3. Date de naissance

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

5.7.1.4. Lien de parenté

[ CDT ] {{metaSection.relationship.$$error}} {{metaSection.relationship.$$warning}}

5.7.1.5. Adresse

[ CC ]

5.7.1.5.1. Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

5.7.1.5.2. Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

5.7.1.5.3. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

5.7.1.5.4. Code postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

5.7.1.5.5. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

5.7.1.5.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

5.7.1.6. Ascendant ou autre membre de la famille

[ ENUM ] {{metaSection.ascendantOrOtherFamilyMember.$$error}} {{metaSection.ascendantOrOtherFamilyMember.$$warning}}

5.7.1. Informations complémentaires concernant les ascendants et autres membres de la famille

5.8. Incapacité à fournir les informations demandées dans la présente section

[ SC ]

5.8.1. Les informations demandées sont-elles disponibles?

[ ENUM ] {{metaSection.isRequestedInformationAvailableIndicator.$$error}} {{metaSection.isRequestedInformationAvailableIndicator.$$warning}}

5.8.2. Si la réponse ci-dessus est «Non», veuillez compléter ce qui suit: [ SC ]

5.8.2.1. Motif

[ CDT ] {{metaSection.reason.$$error}} {{metaSection.reason.$$warning}}

6. Informations complémentaires concernant la demande de pension d’invalidité [ SED ]

6.1. Informations complémentaires concernant la personne assurée [ SED ]

6.1.1. Ancien militaire/combattant

[ ENUM ] {{metaSection.exServiceManIndicator.$$error}} {{metaSection.exServiceManIndicator.$$warning}}

6.1.2. Assurance Incapacité de travail

[ ENUM ] {{metaSection.insuranceAgainstWorkIncapacityIndicator.$$error}} {{metaSection.insuranceAgainstWorkIncapacityIndicator.$$warning}}

6.1.3. Programmes de réadaptation

[ SED ]

6.1.3.1. Programmes de réadaptation

[ ENUM ] {{metaSection.rehabilitationCourses.$$error}} {{metaSection.rehabilitationCourses.$$warning}}

6.1.3.2. Veuillez compléter ce qui suit si «Programmes de réadaptation» = «Professionnelle» [ SED ]

6.1.3.2.1. Profession exercée

[ CDT ] {{metaSection.occupation.$$error}} {{metaSection.occupation.$$warning}}

6.1.4. Profession

[ CDT ] {{metaSection.profession.$$error}} {{metaSection.profession.$$warning}}

6.1.5. Qualification

[ CDT ] {{metaSection.qualification.$$error}} {{metaSection.qualification.$$warning}}

6.2. Informations complémentaires à propos de l’activité salariée et non salariée exercée par la personne assurée [ SED ]

6.2.1. Détails sur l'activité salariée et non salariée [ SED ]

6.2.1.1. Activité exercée par le demandeur [ SED ]

6.2.1.1.1. Nature de l’activité

[ ENUM ] {{metaSection.employment.$$error}} {{metaSection.employment.$$warning}}

Veuillez compléter ce qui suit si «Nature de l’activité» = «Salarié(e)» ou = «Fonctionnaire» [ SED ]

Compléter ce qui suit si «Nature de l’activité» = «Non-salarié(e)» [ SED ]

Veuillez compléter ce qui suit si «Nature de l’activité» = «Membre d’une profession libérale» [ SED ]

6.2.1.1.2.1. Activité salariée [ SED ]

6.2.1.1.2.1.1. Nombre d’années d’exercice de l’activité

[ CDT ] {{metaSection.yearsCarryingEmploymentActivity.$$error}} {{metaSection.yearsCarryingEmploymentActivity.$$warning}}

6.2.1.1.2.1.2. Montants [ SED ]

6.2.1.1.2.1.2.1. Montant [ SC ]

6.2.1.1.2.1.2.1.1. Montant

[ PRIM ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

6.2.1.1.2.1.2.1.2. Devise

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

6.2.1.1.2.1.2.1.3. Montant effectif depuis

[ BDT ] {{metaSection.amountEffectiveSince.$$error}} {{metaSection.amountEffectiveSince.$$warning}}

6.2.1.1.2.1.2.1.4. Fréquence des versements

[ ENUM ] {{metaSection.paymentFrequency.$$error}} {{metaSection.paymentFrequency.$$warning}}

6.2.1.1.2.1.2.1.5. Veuillez compléter ce qui suit si «Fréquence des versements» = «Autre(s)» [ SC ]

6.2.1.1.2.1.2.1.5.1. Autre périodicité de versement

[ CDT ] {{metaSection.otherPaymentFrequency.$$error}} {{metaSection.otherPaymentFrequency.$$warning}}

6.2.1.1.2.1.2.1. Montant

6.2.1.1.3.1. Chiffre d’affaires de l’activité non salariée

[ SED ]

6.2.1.1.3.1.1. Chiffre d’affaires de l’activité non salariée

[ PRIM ] {{metaSection.businessVolume.$$error}} {{metaSection.businessVolume.$$warning}}

6.2.1.1.3.1.2. Revenu annuel de l’activité non salariée

[ PRIM ] {{metaSection.annualIncomeFromSelfEmployment.$$error}} {{metaSection.annualIncomeFromSelfEmployment.$$warning}}

6.2.1.1.4.1. Revenus professionnels [ SED ]

6.2.1.1.4.1.1. Revenu professionnel [ SC ]

6.2.1.1.4.1.1.1. Montant

[ PRIM ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

6.2.1.1.4.1.1.2. Devise

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

6.2.1.1.4.1.1.3. Montant effectif depuis

[ BDT ] {{metaSection.amountEffectiveSince.$$error}} {{metaSection.amountEffectiveSince.$$warning}}

6.2.1.1.4.1.1.4. Fréquence des versements

[ ENUM ] {{metaSection.paymentFrequency.$$error}} {{metaSection.paymentFrequency.$$warning}}

6.2.1.1.4.1.1.5. Veuillez compléter ce qui suit si «Fréquence des versements» = «Autre(s)» [ SC ]

6.2.1.1.4.1.1.5.1. Autre périodicité de versement

[ CDT ] {{metaSection.otherPaymentFrequency.$$error}} {{metaSection.otherPaymentFrequency.$$warning}}

6.2.1.1.4.1.1. Revenu professionnel

6.2.1.2. Autres ressources - Sources de revenus

[ SC ]

6.2.1.2.1. Autres ressources - Sources de revenus

[ ENUM ] {{metaSection.otherResourcesSourcesIncomeIndicator.$$error}} {{metaSection.otherResourcesSourcesIncomeIndicator.$$warning}}

6.2.1.2.2. Type d’autres ressources - Sources de revenus

[ CDT ] {{metaSection.typeOtherResourcesSourcesIncome.$$error}} {{metaSection.typeOtherResourcesSourcesIncome.$$warning}}

6.2.1.2.3. Montant [ SC ]

6.2.1.2.3.1. Montant

[ PRIM ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

6.2.1.2.3.2. Devise

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

6.2.1.2.3.3. Montant effectif depuis

[ BDT ] {{metaSection.amountEffectiveSince.$$error}} {{metaSection.amountEffectiveSince.$$warning}}

6.2.1.2.3.4. Fréquence des versements

[ ENUM ] {{metaSection.paymentFrequency.$$error}} {{metaSection.paymentFrequency.$$warning}}

6.2.1.2.3.5. Veuillez compléter ce qui suit si «Fréquence des versements» = «Autre(s)» [ SC ]

6.2.1.2.3.5.1. Autre périodicité de versement

[ CDT ] {{metaSection.otherPaymentFrequency.$$error}} {{metaSection.otherPaymentFrequency.$$warning}}

6.2.1.2.3. Montant

6.2.1.3. La personne assurée déclare ne percevoir aucun revenu.

[ ENUM ] {{metaSection.insuredPersonStatesNoIncomeIndicator.$$error}} {{metaSection.insuredPersonStatesNoIncomeIndicator.$$warning}}

6.2.1.4. Employeur [ SC ]

6.2.1.4.1. Si vous avez reçu des informations de la part du travailleur salarié, veuillez compléter ce qui suit: [ SC ]

6.2.1.4.1.1. Identification de l’employeur, par le salarié

[ ENUM ] {{metaSection.identificationEmployerByEmployeeIndicator.$$error}} {{metaSection.identificationEmployerByEmployeeIndicator.$$warning}}

6.2.1.4.1.2. Identification de l’employeur, par le salarié [ SC ]

6.2.1.4.1.2.1. Nom ou dénomination *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

6.2.1.4.1.2.2. Adresse

[ CC ]

6.2.1.4.1.2.2.1. Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

6.2.1.4.1.2.2.2. Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

6.2.1.4.1.2.2.3. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

6.2.1.4.1.2.2.4. Code postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

6.2.1.4.1.2.2.5. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

6.2.1.4.1.2.2.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

6.2.1.4.2. Si vous avez reçu des informations de la part de l’employeur, veuillez compléter ce qui suit: [ SC ]

6.2.1.4.2.1. Identification de l’employeur, par l’employeur

[ ENUM ] {{metaSection.identificationEmployerByEmployerIndicator.$$error}} {{metaSection.identificationEmployerByEmployerIndicator.$$warning}}

6.2.1.4.2.2. Identification de l’employeur, par l’employeur [ SC ]

6.2.1.4.2.2.1. Numéro d’enregistrement ou d’immatriculation

[ CDT ] {{metaSection.registrationNumber.$$error}} {{metaSection.registrationNumber.$$warning}}

6.2.1.4.2.2.2. Numéro de sécurité sociale

[ CDT ] {{metaSection.socialSecurityNumber.$$error}} {{metaSection.socialSecurityNumber.$$warning}}

6.2.1.4.2.2.3. Numéro d’identification fiscale

[ CDT ] {{metaSection.fiscalNumber.$$error}} {{metaSection.fiscalNumber.$$warning}}

6.2.1.4.2.2.4. Numéro de registre de commerce

[ CDT ] {{metaSection.businessRegister.$$error}} {{metaSection.businessRegister.$$warning}}

6.2.1.4. Employeur

6.2.1.5. Date de début de l'activité

[ BDT ] {{metaSection.startDateEmployment.$$error}} {{metaSection.startDateEmployment.$$warning}}

6.2.1. Détails sur l'activité salariée et non salariée

6.3. Informations complémentaires à propos des prestations servies à la personne assurée [ SED ]

6.3.1. Droit à des prestations de maladie en nature

[ ENUM ] {{metaSection.entitlementSicknessBenefitsInKind.$$error}} {{metaSection.entitlementSicknessBenefitsInKind.$$warning}}

6.3.2. Prestation d’assistance

[ ENUM ] {{metaSection.assistanceBenefit.$$error}} {{metaSection.assistanceBenefit.$$warning}}

6.3.3. Prestations pour assistance apportée par un tiers

[ ENUM ] {{metaSection.benefitsForAssistanceProvidedByThirdPerson.$$error}} {{metaSection.benefitsForAssistanceProvidedByThirdPerson.$$warning}}

6.4. Informations complémentaires concernant le conjoint [ SED ]

6.4.1. Activité professionnelle

[ SC ]

6.4.1.1. Activité professionnelle

[ ENUM ] {{metaSection.gainfulEmploymentIndicator.$$error}} {{metaSection.gainfulEmploymentIndicator.$$warning}}

6.4.1.2. Montant [ SC ]

6.4.1.2.1. Montant

[ PRIM ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

6.4.1.2.2. Devise

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

6.4.1.2.3. Montant effectif depuis

[ BDT ] {{metaSection.amountEffectiveSince.$$error}} {{metaSection.amountEffectiveSince.$$warning}}

6.4.1.2.4. Fréquence des versements

[ ENUM ] {{metaSection.paymentFrequency.$$error}} {{metaSection.paymentFrequency.$$warning}}

6.4.1.2.5. Veuillez compléter ce qui suit si «Fréquence des versements» = «Autre(s)» [ SC ]

6.4.1.2.5.1. Autre périodicité de versement

[ CDT ] {{metaSection.otherPaymentFrequency.$$error}} {{metaSection.otherPaymentFrequency.$$warning}}

6.4.1.2. Montant

6.4.2. Apte au travail

[ ENUM ] {{metaSection.fitForWork.$$error}} {{metaSection.fitForWork.$$warning}}

6.4.3. Bénéficiaire d’une pension

[ SED ]

6.4.3.1. Bénéficiaire d’une pension

[ ENUM ] {{metaSection.pensionRecipient.$$error}} {{metaSection.pensionRecipient.$$warning}}

6.4.3.2. Nature de la pension

[ ENUM ] {{metaSection.pension.$$error}} {{metaSection.pension.$$warning}}

6.4.3.3. Numéro de pension

[ CDT ] {{metaSection.pensionNumber.$$error}} {{metaSection.pensionNumber.$$warning}}

6.4.3.4. Institution [ CC ]

6.4.3.4.1. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

6.4.3.4.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

6.4.3.4.3. Branche

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

6.4.3.4.4. Institution

[ CC ]

6.4.3.4.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

6.4.3.4.4.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

6.4.3.5. Montant [ SC ]

6.4.3.5.1. Montant

[ PRIM ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

6.4.3.5.2. Devise

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

6.4.3.5.3. Montant effectif depuis

[ BDT ] {{metaSection.amountEffectiveSince.$$error}} {{metaSection.amountEffectiveSince.$$warning}}

6.4.3.5.4. Fréquence des versements

[ ENUM ] {{metaSection.paymentFrequency.$$error}} {{metaSection.paymentFrequency.$$warning}}

6.4.3.5.5. Veuillez compléter ce qui suit si «Fréquence des versements» = «Autre(s)» [ SC ]

6.4.3.5.5.1. Autre périodicité de versement

[ CDT ] {{metaSection.otherPaymentFrequency.$$error}} {{metaSection.otherPaymentFrequency.$$warning}}

6.4.3.6. Date à compter de laquelle la prestation était due

[ BDT ] {{metaSection.dateFromWhichBenefitDue.$$error}} {{metaSection.dateFromWhichBenefitDue.$$warning}}

6.4.3.7. Date de début du versement des prestations

[ BDT ] {{metaSection.startDateBenefitsPayment.$$error}} {{metaSection.startDateBenefitsPayment.$$warning}}

6.4.3.8. Date de fin du versement des prestations

[ BDT ] {{metaSection.endDateBenefitsPayment.$$error}} {{metaSection.endDateBenefitsPayment.$$warning}}

6.4.3.9. Pension basée sur les périodes accomplies par

[ ENUM ] {{metaSection.pensionBasedPeriodOf.$$error}} {{metaSection.pensionBasedPeriodOf.$$warning}}

6.4.3. Bénéficiaire d’une pension

6.4.4. Autres prestations perçues par le conjoint

[ SC ]

6.4.4.1. Autres prestations perçues par le conjoint

[ ENUM ] {{metaSection.otherBenefitsReceivedBySpouseIndicator.$$error}} {{metaSection.otherBenefitsReceivedBySpouseIndicator.$$warning}}

6.4.4.2. Type d’autres prestations

[ CDT ] {{metaSection.typeOtherBenefits.$$error}} {{metaSection.typeOtherBenefits.$$warning}}

6.4.4.3. Montant [ SC ]

6.4.4.3.1. Montant

[ PRIM ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

6.4.4.3.2. Devise

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

6.4.4.3.3. Montant effectif depuis

[ BDT ] {{metaSection.amountEffectiveSince.$$error}} {{metaSection.amountEffectiveSince.$$warning}}

6.4.4.3.4. Fréquence des versements

[ ENUM ] {{metaSection.paymentFrequency.$$error}} {{metaSection.paymentFrequency.$$warning}}

6.4.4.3.5. Veuillez compléter ce qui suit si «Fréquence des versements» = «Autre(s)» [ SC ]

6.4.4.3.5.1. Autre périodicité de versement

[ CDT ] {{metaSection.otherPaymentFrequency.$$error}} {{metaSection.otherPaymentFrequency.$$warning}}

6.4.4.3. Montant

6.4.5. Autres ressources - Sources de revenus

[ SC ]

6.4.5.1. Autres ressources - Sources de revenus

[ ENUM ] {{metaSection.otherResourcesSourcesIncomeIndicator.$$error}} {{metaSection.otherResourcesSourcesIncomeIndicator.$$warning}}

6.4.5.2. Type d’autres ressources - Sources de revenus

[ CDT ] {{metaSection.typeOtherResourcesSourcesIncome.$$error}} {{metaSection.typeOtherResourcesSourcesIncome.$$warning}}

6.4.5.3. Montant [ SC ]

6.4.5.3.1. Montant

[ PRIM ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

6.4.5.3.2. Devise

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

6.4.5.3.3. Montant effectif depuis

[ BDT ] {{metaSection.amountEffectiveSince.$$error}} {{metaSection.amountEffectiveSince.$$warning}}

6.4.5.3.4. Fréquence des versements

[ ENUM ] {{metaSection.paymentFrequency.$$error}} {{metaSection.paymentFrequency.$$warning}}

6.4.5.3.5. Veuillez compléter ce qui suit si «Fréquence des versements» = «Autre(s)» [ SC ]

6.4.5.3.5.1. Autre périodicité de versement

[ CDT ] {{metaSection.otherPaymentFrequency.$$error}} {{metaSection.otherPaymentFrequency.$$warning}}

6.4.5.3. Montant

6.5. Informations complémentaires concernant les enfants de la personne assurée

[ SED ]

6.5.1. Nom de l’enfant

[ BDT ] {{metaSection.nameChild.$$error}} {{metaSection.nameChild.$$warning}}

6.5.2. Prestations liées à un enfant

[ SC ]

6.5.2.1. Prestations liées à un enfant

[ ENUM ] {{metaSection.benefitsForChild.$$error}} {{metaSection.benefitsForChild.$$warning}}

6.5.2.2. Nature des prestations

[ CDT ] {{metaSection.typeBenefit.$$error}} {{metaSection.typeBenefit.$$warning}}

6.5.2.3. Montant [ SC ]

6.5.2.3.1. Montant

[ PRIM ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

6.5.2.3.2. Devise

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

6.5.2.3.3. Montant effectif depuis

[ BDT ] {{metaSection.amountEffectiveSince.$$error}} {{metaSection.amountEffectiveSince.$$warning}}

6.5.2.3.4. Fréquence des versements

[ ENUM ] {{metaSection.paymentFrequency.$$error}} {{metaSection.paymentFrequency.$$warning}}

6.5.2.3.5. Veuillez compléter ce qui suit si «Fréquence des versements» = «Autre(s)» [ SC ]

6.5.2.3.5.1. Autre périodicité de versement

[ CDT ] {{metaSection.otherPaymentFrequency.$$error}} {{metaSection.otherPaymentFrequency.$$warning}}

6.5.2.3. Montant

6.5.3. Adresse

[ CC ]

6.5.3.1. Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

6.5.3.2. Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

6.5.3.3. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

6.5.3.4. Code postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

6.5.3.5. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

6.5.3.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

6.5. Informations complémentaires concernant les enfants de la personne assurée

6.6. Informations complémentaires concernant les ascendants et autres membres de la famille [ SED ]

6.6.1. Nom de famille

[ BDT ] {{metaSection.surname.$$error}} {{metaSection.surname.$$warning}}

6.6.2. Prénoms

[ BDT ] {{metaSection.forenames.$$error}} {{metaSection.forenames.$$warning}}

6.6.3. Date de naissance

[ BDT ] {{metaSection.birthDate.$$error}} {{metaSection.birthDate.$$warning}}

6.6.4. Lien de parenté

[ CDT ] {{metaSection.relationship.$$error}} {{metaSection.relationship.$$warning}}

6.6.5. Adresse

[ CC ]

6.6.5.1. Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

6.6.5.2. Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

6.6.5.3. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

6.6.5.4. Code postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

6.6.5.5. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

6.6.5.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

6.7. Incapacité à fournir les informations demandées dans la présente section

[ SC ]

6.7.1. Les informations demandées sont-elles disponibles?

[ ENUM ] {{metaSection.isRequestedInformationAvailableIndicator.$$error}} {{metaSection.isRequestedInformationAvailableIndicator.$$warning}}

6.7.2. Si la réponse ci-dessus est «Non», veuillez compléter ce qui suit: [ SC ]

6.7.2.1. Motif

[ CDT ] {{metaSection.reason.$$error}} {{metaSection.reason.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

P3000_IT - Informations spécifiques au pays - Italie Article 45, paragraphe 4, article 46, paragraphe 1, et article 47, paragraphes 4 et 5, du règlement (CE) nº 987/2009

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Article 45, paragraphe 4, article 46, paragraphe 1, et article 47, paragraphes 4 et 5, du règlement (CE) nº 987/2009