Demande de pension de survivant

P2100 - Demande de pension de survivant
Article 45, paragraphe 4, article 46, paragraphe 1, et article 47, paragraphes 4 et 5, du règlement (CE) nº 987/2009

SED API version: 0.15.2 build 3
Model version: 4.1.0

1. Numéros de dossier locaux [ CC ]

1.1. Numéro de dossier local [ CC ]

1.1.1. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

1.1.2. Numéro de dossier *

[ CDT ] {{metaSection.caseNumber.$$error}} {{metaSection.caseNumber.$$warning}}

1.1.3. Institution

[ CC ]

1.1.3.1. Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

1.1.3.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

1.1. Numéro de dossier local

2. Personne assurée * [ SC ]

2.1. Identification de la personne * [ CC ]

2.1.1. Nom(s) de famille *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

2.1.2. Prénom(s) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

2.1.3. Date de naissance *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

2.1.4. Sexe *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

2.1.5. Nom(s) de famille de naissance

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

2.1.6. Prénom(s) de naissance

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

2.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution

[ CC ]

2.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

2.1.7.1.1. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

2.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

2.1.7.1.3. Branche

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

2.1.7.1.4. Institution

[ CC ]

2.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

2.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

2.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

2.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit

[ CC ]

2.1.8.1. Lieu de naissance

[ CC ]

2.1.8.1.1. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

2.1.8.1.2. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

2.1.8.1.3. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

2.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

2.1.8.3. Prénom du père

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

2.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

2.1.8.5. Prénom de la mère

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

2.2. Informations complémentaires sur la personne [ SC ]

2.2.1. Informations complémentaires sur la personne [ SC ]

2.2.1.1. Nationalité

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

2.2.1.2. Nom(s) de famille précédent(s)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

2.2.1.3. Prénom(s) précédent(s)

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

2.2.2. Adresse

[ CC ]

2.2.2.1. Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

2.2.2.2. Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

2.2.2.3. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

2.2.2.4. Code postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

2.2.2.5. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

2.2.2.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

3. Détails sur la pension servie à la personne assurée [ SED ]

3.1. Bénéficiaire d’une pension à la date du décès

[ ENUM ] {{metaSection.pensionRecipientAtDateDeathIndicator.$$error}} {{metaSection.pensionRecipientAtDateDeathIndicator.$$warning}}

3.2. Pension perçue [ SED ]

3.2.1. Nature de la pension

[ ENUM ] {{metaSection.pension.$$error}} {{metaSection.pension.$$warning}}

3.2.2. Institution [ SED ]

3.2.2.1. Institution

[ CC ]

3.2.2.1.1. Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

3.2.2.1.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

3.2.2.2. Numéro de dossier

[ CDT ] {{metaSection.caseNumber.$$error}} {{metaSection.caseNumber.$$warning}}

3.2.3. Indiquer la date d’ouverture du droit à la pension

[ BDT ] {{metaSection.startDatePensionRight.$$error}} {{metaSection.startDatePensionRight.$$warning}}

3.2. Pension perçue

4. Détails concernant le décès de la personne assurée [ SED ]

4.1. Lieu du décès

[ CDT ] {{metaSection.placeDeath.$$error}} {{metaSection.placeDeath.$$warning}}

4.2. Date du décès *

[ BDT ] {{metaSection.dateDeath.$$error}} {{metaSection.dateDeath.$$warning}}

4.3. Cause du décès [ SED ]

4.3.1. Cause du décès

[ ENUM ] {{metaSection.causeDeath.$$error}} {{metaSection.causeDeath.$$warning}}

4.3.2. Veuillez compléter ce qui suit si «Cause du décès» = «Autre(s)» [ SED ]

4.3.2.1. Identifier une autre cause du décès

[ CDT ] {{metaSection.describeOtherCauseDeath.$$error}} {{metaSection.describeOtherCauseDeath.$$warning}}

4.3. Cause du décès

5. Demandeur * [ SED ]

5.1. Identification de la personne * [ CC ]

5.1.1. Nom(s) de famille *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

5.1.2. Prénom(s) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

5.1.3. Date de naissance *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

5.1.4. Sexe *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

5.1.5. Nom(s) de famille de naissance

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

5.1.6. Prénom(s) de naissance

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

5.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution

[ CC ]

5.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

5.1.7.1.1. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

5.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

5.1.7.1.3. Branche

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

5.1.7.1.4. Institution

[ CC ]

5.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

5.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

5.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

5.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit

[ CC ]

5.1.8.1. Lieu de naissance

[ CC ]

5.1.8.1.1. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

5.1.8.1.2. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

5.1.8.1.3. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

5.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

5.1.8.3. Prénom du père

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

5.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

5.1.8.5. Prénom de la mère

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

5.2. Informations complémentaires sur la personne [ SED ]

5.2.1. Informations complémentaires sur la personne [ SC ]

5.2.1.1. Nationalité

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

5.2.1.2. Nom(s) de famille précédent(s)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

5.2.1.3. Prénom(s) précédent(s)

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

5.2.2. Situation familiale [ SC ]

5.2.2.1. Situation familiale

[ ENUM ] {{metaSection.familyStatus.$$error}} {{metaSection.familyStatus.$$warning}}

5.2.2.2. Date de changement de situation familiale

[ BDT ] {{metaSection.familyStatusDate.$$error}} {{metaSection.familyStatusDate.$$warning}}

5.2.2. Situation familiale

5.2.3. Adresse

[ CC ]

5.2.3.1. Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

5.2.3.2. Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

5.2.3.3. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

5.2.3.4. Code postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

5.2.3.5. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

5.2.3.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

5.2.4. Coordonnées de la personne concernée [ CC ]

5.2.4.1. Numéros de téléphone [ CC ]

5.2.4.1.1. Numéro de téléphone [ CC ]

5.2.4.1.1.1. Type

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

5.2.4.1.1.2. Numéro *

[ BDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

5.2.4.1.1. Numéro de téléphone

5.2.4.2. Adresses de courrier électronique [ CC ]

5.2.4.2.1. Adresse de courrier électronique [ CC ]

5.2.4.2.1.1. Adresse de courrier électronique

[ BDT ] {{metaSection.email.$$error}} {{metaSection.email.$$warning}}

5.2.4.2.1. Adresse de courrier électronique

5.2.5. Lien (de parenté) avec la personne assurée

[ ENUM ] {{metaSection.relationshipInsuredPerson.$$error}} {{metaSection.relationshipInsuredPerson.$$warning}}

5.2.6. Même ménage que la personne assurée

[ ENUM ] {{metaSection.sameHouseholdWithInsuredPersonIndicator.$$error}} {{metaSection.sameHouseholdWithInsuredPersonIndicator.$$warning}}

5.2.7. Veuillez compléter ce qui suit si «Même ménage que la personne assurée» = «Oui» [ SED ]

5.2.7.1. Date de début de la cohabitation

[ BDT ] {{metaSection.startDateLivingTogether.$$error}} {{metaSection.startDateLivingTogether.$$warning}}

5.3. Informations complémentaires concernant le demandeur s’il ne s’agit pas d’un enfant de la personne assurée [ SED ]

5.3.1. Date du mariage ou du partenariat enregistré avec la personne assurée

[ BDT ] {{metaSection.dateMarriageOrRegisteredPartnershipWithInsuredPerson.$$error}} {{metaSection.dateMarriageOrRegisteredPartnershipWithInsuredPerson.$$warning}}

5.3.2. Enfants communs du demandeur et de la personne assurée [ SED ]

5.3.2.1. Le demandeur et la personne assurée ont-ils (eu) un enfant ensemble?

[ ENUM ] {{metaSection.didClaimantInsuredPersonHaveHadAChildInCommonIndicator.$$error}} {{metaSection.didClaimantInsuredPersonHaveHadAChildInCommonIndicator.$$warning}}

5.3.2.2. Si la naissance d’un enfant est attendue, indiquez la date prévue pour la naissance

[ BDT ] {{metaSection.ifClaimantExpectingAChildStateExpectedDateBirthForChild.$$error}} {{metaSection.ifClaimantExpectingAChildStateExpectedDateBirthForChild.$$warning}}

5.3.3. Nature de la séparation

[ ENUM ] {{metaSection.separationType.$$error}} {{metaSection.separationType.$$warning}}

5.3.4. Mariage ou partenariat enregistré après le décès de la personne assurée [ SED ]

5.3.4.1. Date du mariage ou du partenariat enregistré (du demandeur) après le décès de la personne assurée

[ BDT ] {{metaSection.dateMarriageOrRegisteredPartnershipAfterDeathInsured.$$error}} {{metaSection.dateMarriageOrRegisteredPartnershipAfterDeathInsured.$$warning}}

5.3.4.2. Autre conjoint/partenaire du demandeur

[ CC ]

5.3.4.2.1. Nom(s) de famille

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

5.3.4.2.2. Prénom(s)

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

5.4. Cohabitant avec un nouveau conjoint/partenaire

[ ENUM ] {{metaSection.livingTogetherWithNewSpousePartnerIndicator.$$error}} {{metaSection.livingTogetherWithNewSpousePartnerIndicator.$$warning}}

6. Détails sur l’activité salariée et non salariée du demandeur [ SED ]

6.1. Détails sur l'activité salariée et non salariée [ SC ]

6.1.1. Profession exercée

[ CDT ] {{metaSection.occupation.$$error}} {{metaSection.occupation.$$warning}}

6.1.2. Activité salariée et non salariée

[ ENUM ] {{metaSection.employmentSelfEmployment.$$error}} {{metaSection.employmentSelfEmployment.$$warning}}

6.1.3. Date de début de l’activité salariée ou non salariée prévue

[ BDT ] {{metaSection.startDateIntendedEmploymentOrSelfEmployment.$$error}} {{metaSection.startDateIntendedEmploymentOrSelfEmployment.$$warning}}

6.1.4. Date de fin de l’activité salariée ou non salariée

[ BDT ] {{metaSection.endDateEmploymentOrSelfEmployment.$$error}} {{metaSection.endDateEmploymentOrSelfEmployment.$$warning}}

6.1.5. Date prévue pour la cessation de l’activité salariée ou non salariée

[ BDT ] {{metaSection.intendedRetirementDateFromEmploymentOrSelfEmployment.$$error}} {{metaSection.intendedRetirementDateFromEmploymentOrSelfEmployment.$$warning}}

6.1.6. Heures par semaine

[ PRIM ] {{metaSection.hoursPerWeek.$$error}} {{metaSection.hoursPerWeek.$$warning}}

6.1.7. Montant des revenus [ SC ]

6.1.7.1. Montant

[ PRIM ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

6.1.7.2. Devise

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

6.1.7.3. Montant effectif depuis

[ BDT ] {{metaSection.amountEffectiveSince.$$error}} {{metaSection.amountEffectiveSince.$$warning}}

6.1.7.4. Fréquence des versements

[ ENUM ] {{metaSection.paymentFrequency.$$error}} {{metaSection.paymentFrequency.$$warning}}

6.1.7.5. Veuillez compléter ce qui suit si «Fréquence des versements» = «Autre(s)» [ SC ]

6.1.7.5.1. Autre périodicité de versement

[ CDT ] {{metaSection.otherPaymentFrequency.$$error}} {{metaSection.otherPaymentFrequency.$$warning}}

6.1.7. Montant des revenus

6.1. Détails sur l'activité salariée et non salariée

7. Détails sur les prestations servies au demandeur [ SED ]

7.1. Détails concernant les prestations [ SED ]

7.1.1. Prestations

[ ENUM ] {{metaSection.benefits.$$error}} {{metaSection.benefits.$$warning}}

7.1.2. Veuillez compléter si «Prestations» = «Autres prestations» [ SED ]

7.1.2.1. Autres prestations

[ CDT ] {{metaSection.otherBenefits.$$error}} {{metaSection.otherBenefits.$$warning}}

7.1.3. Situation

[ ENUM ] {{metaSection.status.$$error}} {{metaSection.status.$$warning}}

7.1.4. Institution [ SED ]

7.1.4.1. Institution

[ CC ]

7.1.4.1.1. Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

7.1.4.1.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

7.1.4.2. Numéro de dossier

[ CDT ] {{metaSection.caseNumber.$$error}} {{metaSection.caseNumber.$$warning}}

7.1.5. Date de début du versement des prestations

[ BDT ] {{metaSection.startDateBenefitsPayment.$$error}} {{metaSection.startDateBenefitsPayment.$$warning}}

7.1.6. Date de fin du versement des prestations

[ BDT ] {{metaSection.endDateBenefitsPayment.$$error}} {{metaSection.endDateBenefitsPayment.$$warning}}

7.1.7. Date d’ouverture du droit aux prestations

[ BDT ] {{metaSection.startDateEntitlementBenefits.$$error}} {{metaSection.startDateEntitlementBenefits.$$warning}}

7.1.8. Date de fin du droit aux prestations

[ BDT ] {{metaSection.endDateEntitlementBenefits.$$error}} {{metaSection.endDateEntitlementBenefits.$$warning}}

7.1.9. Montant [ SC ]

7.1.9.1. Montant

[ PRIM ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

7.1.9.2. Devise

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

7.1.9.3. Montant effectif depuis

[ BDT ] {{metaSection.amountEffectiveSince.$$error}} {{metaSection.amountEffectiveSince.$$warning}}

7.1.9.4. Fréquence des versements

[ ENUM ] {{metaSection.paymentFrequency.$$error}} {{metaSection.paymentFrequency.$$warning}}

7.1.9.5. Veuillez compléter ce qui suit si «Fréquence des versements» = «Autre(s)» [ SC ]

7.1.9.5.1. Autre périodicité de versement

[ CDT ] {{metaSection.otherPaymentFrequency.$$error}} {{metaSection.otherPaymentFrequency.$$warning}}

7.1.9. Montant

7.1. Détails concernant les prestations

7.2. Droit à des prestations de maladie en nature

[ ENUM ] {{metaSection.entitlementSicknessBenefitsInKind.$$error}} {{metaSection.entitlementSicknessBenefitsInKind.$$warning}}

8. Enfants du demandeur [ SED ]

8.1. Enfant

[ SED ]

8.1.1. Identification de la personne * [ CC ]

8.1.1.1. Nom(s) de famille *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

8.1.1.2. Prénom(s) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

8.1.1.3. Date de naissance *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

8.1.1.4. Sexe *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

8.1.1.5. Nom(s) de famille de naissance

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

8.1.1.6. Prénom(s) de naissance

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

8.1.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution

[ CC ]

8.1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

8.1.1.7.1.1. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

8.1.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

8.1.1.7.1.3. Branche

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

8.1.1.7.1.4. Institution

[ CC ]

8.1.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

8.1.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

8.1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

8.1.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit

[ CC ]

8.1.1.8.1. Lieu de naissance

[ CC ]

8.1.1.8.1.1. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

8.1.1.8.1.2. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

8.1.1.8.1.3. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

8.1.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

8.1.1.8.3. Prénom du père

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

8.1.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

8.1.1.8.5. Prénom de la mère

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

8.1.2. Informations complémentaires sur la personne [ SED ]

8.1.2.1. Nationalité

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

8.1.2.2. Lien de parenté avec le demandeur

[ ENUM ] {{metaSection.relationshipClaimant.$$error}} {{metaSection.relationshipClaimant.$$warning}}

8.1.2.3. Veuillez compléter ce qui suit si «Lien de parenté avec le demandeur» = «Autre enfant» [ SED ]

8.1.2.3.1. Précisions pour «Autre enfant»

[ CDT ] {{metaSection.specificsOtherChild.$$error}} {{metaSection.specificsOtherChild.$$warning}}

8.1.2.4. Date du décès

[ BDT ] {{metaSection.dateDeath.$$error}} {{metaSection.dateDeath.$$warning}}

8.1. Enfant

9. Informations sur le représentant/tuteur légal [ SC ]

9.1. Nom de famille

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

9.2. Prénom

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

9.3. Motifs

[ CDT ] {{metaSection.grounds.$$error}} {{metaSection.grounds.$$warning}}

9.4. Adresse

[ CC ]

9.4.1. Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

9.4.2. Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

9.4.3. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

9.4.4. Code postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

9.4.5. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

9.4.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

9.5. Coordonnées de la personne concernée [ CC ]

9.5.1. Numéros de téléphone [ CC ]

9.5.1.1. Numéro de téléphone [ CC ]

9.5.1.1.1. Type

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

9.5.1.1.2. Numéro *

[ BDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

9.5.1.1. Numéro de téléphone

9.5.2. Adresses de courrier électronique [ CC ]

9.5.2.1. Adresse de courrier électronique [ CC ]

9.5.2.1.1. Adresse de courrier électronique

[ BDT ] {{metaSection.email.$$error}} {{metaSection.email.$$warning}}

9.5.2.1. Adresse de courrier électronique

10. Informations sur le paiement [ SED ]

10.1. Versements à

[ ENUM ] {{metaSection.payment.$$error}} {{metaSection.payment.$$warning}}

10.2. Données bancaires

[ SC ]

10.2.1. Nom du titulaire du compte

[ CDT ] {{metaSection.accountHolderName.$$error}} {{metaSection.accountHolderName.$$warning}}

Compte SEPA * [ CC ]

Compte non SEPA * [ SC ]

10.2.2.1. IBAN *

[ BDT ] {{metaSection.IBAN.$$error}} {{metaSection.IBAN.$$warning}}

10.2.2.2. BIC-SWIFT

[ BDT ] {{metaSection.BICSWIFT.$$error}} {{metaSection.BICSWIFT.$$warning}}

10.2.3.1. Numéro de compte *

[ CDT ] {{metaSection.accountNumber.$$error}} {{metaSection.accountNumber.$$warning}}

10.2.3.2. BIC-SWIFT

[ BDT ] {{metaSection.BICSWIFT.$$error}} {{metaSection.BICSWIFT.$$warning}}

10.2.3.3. Nom de la banque *

[ CDT ] {{metaSection.bankName.$$error}} {{metaSection.bankName.$$warning}}

10.2.3.4. Adresse de la banque *

[ CC ]

10.2.3.4.1. Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

10.2.3.4.2. Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

10.2.3.4.3. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

10.2.3.4.4. Code postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

10.2.3.4.5. Région

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10.2.3.4.6. Pays *

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11. Divers * [ SED ]

11.1. Date d’introduction de la demande *

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11.2. Destinataire de la décision [ SED ]

11.2.1. Destinataire de la décision

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11.2. Destinataire de la décision

11.3. Motifs des retenues [ SED ]

11.3.1. Motifs des retenues

[ ENUM ] {{metaSection.deductionsGrounds.$$error}} {{metaSection.deductionsGrounds.$$warning}}

11.3. Motifs des retenues

11.4. Pièces jointes [ SED ]

11.4.1. Pièces jointes

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11.4.2. Veuillez compléter ce qui suit si «Pièces jointes» = «Oui» [ SED ]

11.4.2.1. Autre pièce jointe

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11.5. Documents demandés

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11.6. Informations complémentaires

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11.7. Nombre de demandeurs connus liés à la personne assurée

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P2100 - Demande de pension de survivant Article 45, paragraphe 4, article 46, paragraphe 1, et article 47, paragraphes 4 et 5, du règlement (CE) nº 987/2009

P2100 - Demande de pension de survivant
Article 45, paragraphe 4, article 46, paragraphe 1, et article 47, paragraphes 4 et 5, du règlement (CE) nº 987/2009