P13000 - Informations sur le supplément de pension
Article 58 du règlement (CE) nº 883/2004
SED API version: 0.15.2 build 3
Model version: 4.1.0
1. Numéros de dossier locaux
[ CC ]
1.1. Numéro de dossier local
[ CC ]
1.1.1. Pays
*
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[ ENUM ]
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1.1.2. Numéro de dossier
*
[ CDT ]
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1.1.3. Institution
[ CC ]
1.1.3.1. Numéro d’identification de l’institution
*
[ BDT ]
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1.1.3.2. Nom de l’institution
*
[ CDT ]
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2. Personne assurée
*
[ SC ]
2.1. Identification de la personne
*
[ CC ]
2.1.1. Nom(s) de famille
*
[ BDT ]
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2.1.2. Prénom(s)
*
[ BDT ]
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2.1.3. Date de naissance
*
[ BDT ]
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2.1.4. Sexe
*
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[ ENUM ]
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2.1.5. Nom(s) de famille de naissance
[ BDT ]
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2.1.6. Prénom(s) de naissance
[ BDT ]
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2.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution
[ CC ]
2.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification
*
[ CC ]
2.1.7.1.1. Pays
*
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[ ENUM ]
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2.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN)
*
[ BDT ]
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2.1.7.1.3. Branche
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[ ENUM ]
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2.1.7.1.4. Institution
[ CC ]
2.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution
*
[ BDT ]
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2.1.7.1.4.2. Nom de l’institution
*
[ CDT ]
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2.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit
[ CC ]
2.1.8.1. Lieu de naissance
[ CC ]
2.1.8.1.1. Ville
*
[ CDT ]
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2.1.8.1.2. Région
[ CDT ]
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2.1.8.1.3. Pays
*
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[ ENUM ]
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2.1.8.2. Nom de famille de naissance du père
[ BDT ]
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2.1.8.3. Prénom du père
[ BDT ]
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2.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère
[ BDT ]
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2.1.8.5. Prénom de la mère
[ BDT ]
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2.2. Informations complémentaires sur la personne
[ SC ]
2.2.1. Informations complémentaires sur la personne
[ SC ]
2.2.1.1. Nationalité
[ ENUM ]
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2.2.1.2. Nom(s) de famille précédent(s)
[ BDT ]
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2.2.1.3. Prénom(s) précédent(s)
[ BDT ]
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2.2.2. Adresse
[ CC ]
2.2.2.1. Rue
[ CDT ]
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2.2.2.2. Nom du bâtiment
[ CDT ]
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2.2.2.3. Ville
*
[ CDT ]
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2.2.2.4. Code postal
[ CDT ]
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2.2.2.5. Région
[ CDT ]
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2.2.2.6. Pays
*
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[ ENUM ]
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2.2.3. Coordonnées de la personne concernée
[ CC ]
2.2.3.1. Numéros de téléphone
[ CC ]
2.2.3.1.1. Numéro de téléphone
[ CC ]
2.2.3.1.1.1. Type
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[ ENUM ]
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2.2.3.1.1.2. Numéro
*
[ BDT ]
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2.2.3.2. Adresses de courrier électronique
[ CC ]
2.2.3.2.1. Adresse de courrier électronique
[ CC ]
2.2.3.2.1.1. Adresse de courrier électronique
[ BDT ]
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3. Bénéficiaire d’une pension de survivant
[ SC ]
3.1. Identification de la personne
*
[ CC ]
3.1.1. Nom(s) de famille
*
[ BDT ]
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3.1.2. Prénom(s)
*
[ BDT ]
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3.1.3. Date de naissance
*
[ BDT ]
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3.1.4. Sexe
*
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[ ENUM ]
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3.1.5. Nom(s) de famille de naissance
[ BDT ]
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3.1.6. Prénom(s) de naissance
[ BDT ]
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3.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution
[ CC ]
3.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification
*
[ CC ]
3.1.7.1.1. Pays
*
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[ ENUM ]
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3.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN)
*
[ BDT ]
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3.1.7.1.3. Branche
{{$select.selected[ 'name']}}
[ ENUM ]
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{{metaSection.sector.$$warning}}
3.1.7.1.4. Institution
[ CC ]
3.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution
*
[ BDT ]
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{{metaSection.institutionID.$$warning}}
3.1.7.1.4.2. Nom de l’institution
*
[ CDT ]
{{metaSection.institutionName.$$error}}
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3.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit
[ CC ]
3.1.8.1. Lieu de naissance
[ CC ]
3.1.8.1.1. Ville
*
[ CDT ]
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3.1.8.1.2. Région
[ CDT ]
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3.1.8.1.3. Pays
*
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[ ENUM ]
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3.1.8.2. Nom de famille de naissance du père
[ BDT ]
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3.1.8.3. Prénom du père
[ BDT ]
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3.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère
[ BDT ]
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3.1.8.5. Prénom de la mère
[ BDT ]
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3.2. Informations complémentaires sur la personne
[ SC ]
3.2.1. Informations complémentaires sur la personne
[ SC ]
3.2.1.1. Nationalité
[ ENUM ]
{{metaSection.nationality.$$error}}
{{metaSection.nationality.$$warning}}
3.2.1.2. Nom(s) de famille précédent(s)
[ BDT ]
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{{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}
3.2.1.3. Prénom(s) précédent(s)
[ BDT ]
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3.2.2. Adresse
[ CC ]
3.2.2.1. Rue
[ CDT ]
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{{metaSection.street.$$warning}}
3.2.2.2. Nom du bâtiment
[ CDT ]
{{metaSection.buildingName.$$error}}
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3.2.2.3. Ville
*
[ CDT ]
{{metaSection.town.$$error}}
{{metaSection.town.$$warning}}
3.2.2.4. Code postal
[ CDT ]
{{metaSection.postalCode.$$error}}
{{metaSection.postalCode.$$warning}}
3.2.2.5. Région
[ CDT ]
{{metaSection.region.$$error}}
{{metaSection.region.$$warning}}
3.2.2.6. Pays
*
{{$select.selected[ 'name']}}
[ ENUM ]
{{metaSection.country.$$error}}
{{metaSection.country.$$warning}}
3.2.3. Coordonnées de la personne concernée
[ CC ]
3.2.3.1. Numéros de téléphone
[ CC ]
3.2.3.1.1. Numéro de téléphone
[ CC ]
3.2.3.1.1.1. Type
{{option.name}}
[ ENUM ]
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{{metaSection.type.$$warning}}
3.2.3.1.1.2. Numéro
*
[ BDT ]
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{{metaSection.number.$$warning}}
3.2.3.2. Adresses de courrier électronique
[ CC ]
3.2.3.2.1. Adresse de courrier électronique
[ CC ]
3.2.3.2.1.1. Adresse de courrier électronique
[ BDT ]
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4. Type de pension dans l’institution émettrice
[ SED ]
4.1. Type de pension dans l’institution émettrice
{{option.name}}
[ ENUM ]
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5. Référence à la personne
[ SC ]
5.1. La présente réponse est donnée en référence à la personne nommée à la
{{option.name}}
[ ENUM ]
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{{metaSection.thisReplyMadeWithReferencePersonNamedIn.$$warning}}
6. Informations sur le supplément
[ SED ]
6.1. Détails concernant le supplément versé
[ SED ]
6.1.1. Montant du supplément
[ SC ]
6.1.1.1. Montant
[ PRIM ]
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6.1.1.2. Devise
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[ ENUM ]
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{{metaSection.currency.$$warning}}
6.1.1.3. Montant effectif depuis
[ BDT ]
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6.1.1.4. Fréquence des versements
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[ ENUM ]
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6.1.1.5. Veuillez compléter ce qui suit si «Fréquence des versements» = «Autre(s)»
[ SC ]
6.1.1.5.1. Autre périodicité de versement
[ CDT ]
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{{metaSection.otherPaymentFrequency.$$warning}}
6.1.2. Versement du supplément
[ SED ]
6.1.2.1. Supplément payable à partir du
[ BDT ]
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6.1.2.2. Supplément payable jusqu'au
[ BDT ]
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6.2. Renseignements concernant la modification du montant du supplément
[ SED ]
6.2.1. Date de modification du montant du supplément
[ BDT ]
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{{metaSection.dateChangeAmountSupplement.$$warning}}
6.2.2. Montant avant modification
[ PRIM ]
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6.2.3. Montant après modification
[ PRIM ]
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6.3. Date de fin du droit au supplément
[ BDT ]
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6.4. Motifs de rejet du supplément
[ CDT ]
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6.5. Suspension du supplément
[ SED ]
6.5.1. Date de la suspension
[ BDT ]
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{{metaSection.dateSuspension.$$warning}}
6.5.2. Motif de suspension du supplément
[ CDT ]
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7. Informations complémentaires
[ SC ]
7.1. Informations complémentaires
[ PRIM ]
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{{metaSection.additionalInformation.$$warning}}
8. Pièces jointes
[ SC ]
8.1. Liste des pièces jointes
[ CDT ]
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{{metaSection.listAttachments.$$warning}}