Demande d’informations relatives au montant d’une pension

P11000 - Demande d’informations relatives au montant d’une pension
Article 58 du règlement (CE) nº 883/2004

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Model version: 4.1.0

1. Numéros de dossier locaux [ CC ]

1.1. Numéro de dossier local [ CC ]

1.1.1. Pays *

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1.1.2. Numéro de dossier *

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1.1.3. Institution [ CC ]

1.1.3.1. Numéro d’identification de l’institution *

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1.1.3.2. Nom de l’institution *

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1.1. Numéro de dossier local

2. Personne assurée * [ SC ]

2.1. Identification de la personne * [ CC ]

2.1.1. Nom(s) de famille *

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2.1.2. Prénom(s) *

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2.1.3. Date de naissance *

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2.1.4. Sexe *

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2.1.5. Nom(s) de famille de naissance

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2.1.6. Prénom(s) de naissance

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2.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution [ CC ]

2.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

2.1.7.1.1. Pays *

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2.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

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2.1.7.1.3. Branche

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2.1.7.1.4. Institution [ CC ]

2.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

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2.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

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2.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

2.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit [ CC ]

2.1.8.1. Lieu de naissance [ CC ]

2.1.8.1.1. Ville *

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2.1.8.1.2. Région

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2.1.8.1.3. Pays *

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2.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

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2.1.8.3. Prénom du père

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2.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

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2.1.8.5. Prénom de la mère

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2.2. Informations complémentaires sur la personne [ SC ]

2.2.1. Informations complémentaires sur la personne [ SC ]

2.2.1.1. Nationalité

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2.2.1.2. Nom(s) de famille précédent(s)

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2.2.1.3. Prénom(s) précédent(s)

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2.2.2. Adresse [ CC ]

2.2.2.1. Rue

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2.2.2.2. Nom du bâtiment

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2.2.2.3. Ville *

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2.2.2.4. Code postal

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2.2.2.5. Région

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2.2.2.6. Pays *

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2.2.3. Coordonnées de la personne concernée [ CC ]

2.2.3.1. Numéros de téléphone [ CC ]

2.2.3.1.1. Numéro de téléphone [ CC ]

2.2.3.1.1.1. Type

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2.2.3.1.1.2. Numéro *

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2.2.3.1.1. Numéro de téléphone

2.2.3.2. Adresses de courrier électronique [ CC ]

2.2.3.2.1. Adresse de courrier électronique [ CC ]

2.2.3.2.1.1. Adresse de courrier électronique

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2.2.3.2.1. Adresse de courrier électronique

3. Bénéficiaire d’une pension de survivant [ SC ]

3.1. Identification de la personne * [ CC ]

3.1.1. Nom(s) de famille *

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3.1.2. Prénom(s) *

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3.1.3. Date de naissance *

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3.1.4. Sexe *

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3.1.5. Nom(s) de famille de naissance

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3.1.6. Prénom(s) de naissance

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3.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution [ CC ]

3.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

3.1.7.1.1. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

3.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

3.1.7.1.3. Branche

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

3.1.7.1.4. Institution [ CC ]

3.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

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3.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

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3.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

3.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit [ CC ]

3.1.8.1. Lieu de naissance [ CC ]

3.1.8.1.1. Ville *

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3.1.8.1.2. Région

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3.1.8.1.3. Pays *

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3.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

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3.1.8.3. Prénom du père

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3.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

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3.1.8.5. Prénom de la mère

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3.2. Informations complémentaires sur la personne [ SC ]

3.2.1. Informations complémentaires sur la personne [ SC ]

3.2.1.1. Nationalité

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3.2.1.2. Nom(s) de famille précédent(s)

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3.2.1.3. Prénom(s) précédent(s)

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3.2.2. Adresse [ CC ]

3.2.2.1. Rue

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3.2.2.2. Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

3.2.2.3. Ville *

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3.2.2.4. Code postal

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3.2.2.5. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

3.2.2.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

3.2.3. Coordonnées de la personne concernée [ CC ]

3.2.3.1. Numéros de téléphone [ CC ]

3.2.3.1.1. Numéro de téléphone [ CC ]

3.2.3.1.1.1. Type

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

3.2.3.1.1.2. Numéro *

[ BDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

3.2.3.1.1. Numéro de téléphone

3.2.3.2. Adresses de courrier électronique [ CC ]

3.2.3.2.1. Adresse de courrier électronique [ CC ]

3.2.3.2.1.1. Adresse de courrier électronique

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3.2.3.2.1. Adresse de courrier électronique

4. Référence à la personne [ SED ]

4.1. Cette demande est présentée en référence à la personne désignée à la

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5. Demande d’informations relatives au montant d’une pension [ SED ]

5.1. Demande

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5.2. Période pour laquelle le montant de la pension est demandé [ CC ]

Période fermée * [ CC ]

Période ouverte * [ CC ]

5.2.1.1. Date de début *

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5.2.1.2. Date de fin *

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5.2.2.1. Type de période ouverte *

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5.2.2.2. Date de début *

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6. Informations complémentaires [ SC ]

6.1. Informations complémentaires

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7. Pièces jointes [ SC ]

7.1. Liste des pièces jointes

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