Demande de renseignements sur les périodes d’activité salariée/d’activité non salariée/de résidence - Prestations spéciales en espèces à caractère non contributif

M052 - Demande de renseignements sur les périodes d’activité salariée/d’activité non salariée/de résidence - Prestations spéciales en espèces à caractère non contributif
Article 70 du règlement (CE) nº 883/2004

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Model version: 4.1.0

1. Personne concernée * [ SC ]

1.1. Identification de la personne * [ CC ]

1.1.1. Nom(s) de famille *

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1.1.2. Prénom(s) *

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1.1.3. Date de naissance *

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1.1.4. Sexe *

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1.1.5. Nom(s) de famille de naissance

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1.1.6. Prénom(s) de naissance

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1.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution [ CC ]

1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

1.1.7.1.1. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

1.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

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1.1.7.1.3. Branche

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

1.1.7.1.4. Institution [ CC ]

1.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

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1.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

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1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

1.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit [ CC ]

1.1.8.1. Lieu de naissance [ CC ]

1.1.8.1.1. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

1.1.8.1.2. Région

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1.1.8.1.3. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

1.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

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1.1.8.3. Prénom du père

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1.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

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1.1.8.5. Prénom de la mère

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1.2. Informations complémentaires sur la personne [ SC ]

1.2.1. Nationalité

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

1.2.2. Statut de la personne concernée

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

1.2.3. Si le choix posé pour «Statut de la personne» = «Autre(s)», veuillez compléter ce qui suit: [ SC ]

1.2.3.1. Autre statut

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1.2.4. Adresse de la personne concernée [ SC ]

1.2.4.1. Type d’adresse

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1.2.4.2. Adresse [ CC ]

1.2.4.2.1. Rue

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1.2.4.2.2. Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

1.2.4.2.3. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

1.2.4.2.4. Code postal

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1.2.4.2.5. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

1.2.4.2.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

1.2.5. Exerce une activité libérale ou commerciale

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2. Veuillez-nous transmettre des informations concernant les périodes accomplies par la personne désignée à la section 1 [ SED ]

2.1. Périodes d’activité salariée [ CC ]

2.1.1. Date de début *

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2.1.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

2.1. Périodes d’activité salariée

2.2. Périodes d’activité non salariée [ CC ]

2.2.1. Date de début *

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2.2.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

2.2. Périodes d’activité non salariée

2.3. Périodes de résidence [ CC ]

2.3.1. Date de début *

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2.3.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

2.3. Périodes de résidence

2.4. Adresse(s) de résidence dans l'État de l'institution destinataire connue(s) de l'institution émettrice [ CC ]

2.4.1. Rue

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2.4.2. Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

2.4.3. Ville *

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2.4.4. Code postal

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2.4.5. Région

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2.4.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

2.4. Adresse(s) de résidence dans l'État de l'institution destinataire connue(s) de l'institution émettrice

3. Information supplémentaire [ SC ]

3.1. Information supplémentaire

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4. Veuillez trouver ci-joint le ou les documents suivants [ SC ]

4.1. Document(s) joint(s)

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4.2. Autre(s) document(s)

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