Demande de prestations de préretraite

M040 - Demande de prestations de préretraite
Article 3, paragraphe 1, point i), et article 66 du règlement (CE) nº 883/2004

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Model version: 4.1.0

1. Demandeur * [ SED ]

1.1. Identification de la personne * [ CC ]

1.1.1. Nom(s) de famille *

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1.1.2. Prénom(s) *

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1.1.3. Date de naissance *

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1.1.4. Sexe *

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1.1.5. Nom(s) de famille de naissance

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1.1.6. Prénom(s) de naissance

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1.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution

[ CC ]

1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

1.1.7.1.1. Pays *

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1.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

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1.1.7.1.3. Branche

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1.1.7.1.4. Institution

[ CC ]

1.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

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1.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

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1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

1.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit

[ CC ]

1.1.8.1. Lieu de naissance

[ CC ]

1.1.8.1.1. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

1.1.8.1.2. Région

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1.1.8.1.3. Pays *

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1.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

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1.1.8.3. Prénom du père

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1.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

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1.1.8.5. Prénom de la mère

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1.2. Informations complémentaires sur la personne [ SED ]

1.2.1. Nationalité

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

1.2.2. Nom(s) précédent(s) [ SC ]

1.2.2.1. Nom(s) de famille précédent(s)

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1.2.2.2. Prénom(s) précédent(s)

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2. Informations détaillées concernant l’activité salariée/non salariée de la personne [ SED ]

2.1. Statut de l’activité [ SED ]

2.1.1. Pays

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2.1.2. La personne poursuit son activité

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2.1.3. La personne a cessé son activité [ SED ]

2.1.3.1. La personne a cessé son activité

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2.1.3.2. Date

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2.1.4. La personne a réduit son activité [ SED ]

2.1.4.1. La personne a réduit son activité

[ ENUM ] {{metaSection.personReduced.$$error}} {{metaSection.personReduced.$$warning}}

2.1.4.2. Date

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2.1.5. La personne a suspendu son activité [ SED ]

2.1.5.1. La personne a suspendu son activité

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2.1.5.2. Date

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2.1.6. La personne entend mettre fin à son activité [ SED ]

2.1.6.1. La personne entend mettre fin à son activité

[ ENUM ] {{metaSection.personIntendsRetireFrom.$$error}} {{metaSection.personIntendsRetireFrom.$$warning}}

2.1.6.2. Date

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2.1.7. La personne compte entamer une activité [ SED ]

2.1.7.1. La personne compte entamer une activité

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2.1.7.2. Date

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2.1. Statut de l’activité

2.2. Si la personne exerce ou entend exercer une activité salariée ou non salariée, veuillez indiquer le montant mensuel du revenu lié à cette activité [ SED ]

2.2.1. Montant

[ PRIM ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

2.2.2. Devise

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2.3. Pays de la dernière activité salariée ou non salariée

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2.4. Pays dont la législation était applicable durant la dernière activité salariée ou non salariée

[ ENUM ] {{metaSection.countryWhichLegislationApplicableDuringLast.$$error}} {{metaSection.countryWhichLegislationApplicableDuringLast.$$warning}}

2.5. Précisions concernant le dernier employeur

[ CC ]

2.5.1. Nom ou dénomination *

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2.5.2. Numéros d’identification

[ CC ]

2.5.2.1. Numéro d’identification

[ CC ]

2.5.2.1.1. Numéro *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

2.5.2.1.2. Type *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

2.5.2.1. Numéro d’identification

2.5.3. Adresse

[ CC ]

2.5.3.1. Rue

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2.5.3.2. Nom du bâtiment

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2.5.3.3. Ville *

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2.5.3.4. Code postal

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2.5.3.5. Région

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2.5.3.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

2.5. Précisions concernant le dernier employeur

2.6. Motif de cessation de la dernière activité professionnelle salariée ou non salariée [ SED ]

2.6.1. Motif de cessation de l’activité salariée

[ ENUM ] {{metaSection.terminationReasonEmployment.$$error}} {{metaSection.terminationReasonEmployment.$$warning}}

2.6.2. Veuillez compléter ce qui suit si: «Motif de cessation de l’activité salariée» = «Autre(s)» [ SED ]

2.6.2.1. Autre cessation

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2.6.3. Motif de cessation de l’activité non salariée

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2.7. Autres informations sur l’activité salariée ou non salariée

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2.8. Date de cessation de la dernière activité salariée ou non salariée

[ BDT ] {{metaSection.theDateTerminationLastEmploymentOrSelfEmployment.$$error}} {{metaSection.theDateTerminationLastEmploymentOrSelfEmployment.$$warning}}

3. Détails sur les prestations versées à la personne [ SED ]

3.1. Détails sur les prestations versées à la personne [ SED ]

3.1.1. Prestations

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3.1.2. Veuillez compléter ce qui suit si: «Prestations» = «Autre prestation» [ SED ]

3.1.2.1. Autre prestation

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3.1.3. Statut

[ ENUM ] {{metaSection.status.$$error}} {{metaSection.status.$$warning}}

3.1.4. Institution

[ CC ]

3.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

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3.1.4.2. Nom de l’institution *

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3.1.5. Période du versement des prestations [ CC ]

Période fermée * [ CC ]

Période ouverte * [ CC ]

3.1.5.1.1. Date de début *

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3.1.5.1.2. Date de fin *

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3.1.5.2.1. Type de période ouverte *

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3.1.5.2.2. Date de début *

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3.1. Détails sur les prestations versées à la personne

4. Information sur le représentant/tuteur légal [ SC ]

4.1. Statut

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4.2. Informations sur le représentant/tuteur légal [ SC ]

4.2.1. Nom ou dénomination

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4.2.2. Adresse

[ CC ]

4.2.2.1. Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

4.2.2.2. Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

4.2.2.3. Ville *

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4.2.2.4. Code postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

4.2.2.5. Région

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4.2.2.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

5. Information sur le paiement * [ SC ]

5.1. Versement à *

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5.2. Coordonnées bancaires [ CC ]

Compte SEPA * [ CC ]

Compte non SEPA * [ CC ]

5.2.1.1. IBAN *

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5.2.1.2. BIC-SWIFT

[ BDT ] {{metaSection.BICSWIFT.$$error}} {{metaSection.BICSWIFT.$$warning}}

5.2.2.1. Numéro de compte *

[ CDT ] {{metaSection.accountNumber.$$error}} {{metaSection.accountNumber.$$warning}}

5.2.2.2. BIC-SWIFT *

[ BDT ] {{metaSection.BICSWIFT.$$error}} {{metaSection.BICSWIFT.$$warning}}

5.2.2.3. Nom de la banque *

[ CDT ] {{metaSection.bankName.$$error}} {{metaSection.bankName.$$warning}}

5.2.2.4. Adresse de la banque *

[ CC ]

5.2.2.4.1. Rue

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5.2.2.4.2. Nom du bâtiment

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5.2.2.4.3. Ville *

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5.2.2.4.4. Code postal

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5.2.2.4.5. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

5.2.2.4.6. Pays *

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6. Divers * [ SED ]

6.1. Date d’introduction de la demande *

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6.2. Remarques

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7. Information supplémentaire [ SC ]

7.1. Information supplémentaire

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8. Veuillez trouver ci-joint le ou les documents suivants [ SED ]

8.1. Document(s) joint(s)

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8.2. Autre(s) document(s)

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