Demande d’allocation de décès

M030 - Demande d’allocation de décès
Articles 42 et 43 du règlement (CE) nº 883/2004; article 42 du règlement (CE) nº 987/2009

SED API version: 0.15.2 build 3
Model version: 4.1.0

1. Personne décédée * [ SED ]

1.1. Personne décédée *

[ CC ]

1.1.1. Nom(s) de famille *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

1.1.2. Prénom(s) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

1.1.3. Date de naissance *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

1.1.4. Sexe *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

1.1.5. Nom(s) de famille de naissance

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

1.1.6. Prénom(s) de naissance

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

1.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution

[ CC ]

1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

1.1.7.1.1. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

1.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

1.1.7.1.3. Branche

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

1.1.7.1.4. Institution

[ CC ]

1.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

1.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

1.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit

[ CC ]

1.1.8.1. Lieu de naissance

[ CC ]

1.1.8.1.1. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

1.1.8.1.2. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

1.1.8.1.3. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

1.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

1.1.8.3. Prénom du père

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1.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

1.1.8.5. Prénom de la mère

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

1.2. Informations supplémentaires sur la personne décédée [ SED ]

1.2.1. Nationalité

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

1.2.2. Nom(s) précédent(s) [ SC ]

1.2.2.1. Nom(s) de famille précédent(s)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

1.2.2.2. Prénom(s) précédent(s)

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

1.2.3. Adresse de la personne avant son décès

[ CC ]

1.2.3.1. Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

1.2.3.2. Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

1.2.3.3. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

1.2.3.4. Code postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

1.2.3.5. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

1.2.3.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

1.2.4. Statut de la personne avant son décès

[ ENUM ] {{metaSection.statusDeceasedPersonBeforeDeath.$$error}} {{metaSection.statusDeceasedPersonBeforeDeath.$$warning}}

1.2.5. Si le choix posé pour «Statut de la personne avant son décès» = «Autre(s)», veuillez compléter ce qui suit: [ SED ]

1.2.5.1. Autre statut

[ CDT ] {{metaSection.otherStatus.$$error}} {{metaSection.otherStatus.$$warning}}

1.2.6. Statut

[ ENUM ] {{metaSection.status.$$error}} {{metaSection.status.$$warning}}

2. Demandeur * [ SED ]

2.1. Identification de la personne

[ CC ]

2.1.1. Nom(s) de famille *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

2.1.2. Prénom(s) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

2.1.3. Date de naissance *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

2.1.4. Sexe *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

2.1.5. Nom(s) de famille de naissance

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

2.1.6. Prénom(s) de naissance

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

2.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution

[ CC ]

2.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

2.1.7.1.1. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

2.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

2.1.7.1.3. Branche

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

2.1.7.1.4. Institution

[ CC ]

2.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

2.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

2.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

2.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit

[ CC ]

2.1.8.1. Lieu de naissance

[ CC ]

2.1.8.1.1. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

2.1.8.1.2. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

2.1.8.1.3. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

2.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

2.1.8.3. Prénom du père

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

2.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

2.1.8.5. Prénom de la mère

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

2.2. Informations complémentaires sur le demandeur [ SED ]

2.2.1. Nationalité

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

2.2.2. Nom(s) précédent(s) [ SC ]

2.2.2.1. Nom(s) de famille précédent(s)

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2.2.2.2. Prénom(s) précédent(s)

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2.2.3. Statut du demandeur

[ ENUM ] {{metaSection.statusClaimant.$$error}} {{metaSection.statusClaimant.$$warning}}

2.2.4. Si le choix posé pour «Statut du demandeur» = «Autre(s)», veuillez compléter ce qui suit: [ SED ]

2.2.4.1. Autre statut

[ CDT ] {{metaSection.otherStatus.$$error}} {{metaSection.otherStatus.$$warning}}

2.2.5. Statut

[ ENUM ] {{metaSection.status.$$error}} {{metaSection.status.$$warning}}

2.2.6. Lien avec la personne décédée [ SED ]

2.2.6.1. Lien avec la personne décédée

[ ENUM ] {{metaSection.relationshipDeceasedPerson.$$error}} {{metaSection.relationshipDeceasedPerson.$$warning}}

2.2.6.2. Veuillez compléter ce qui suit si: «Lien avec la personne décédée» = «Autre(s)»: [ SED ]

2.2.6.2.1. Lien (de parenté) avec une autre personne

[ CDT ] {{metaSection.otherRelationship.$$error}} {{metaSection.otherRelationship.$$warning}}

2.2.6.3. La personne décédée était à la charge du demandeur

[ ENUM ] {{metaSection.theDeceasedPersonDependantClaimantIndicator.$$error}} {{metaSection.theDeceasedPersonDependantClaimantIndicator.$$warning}}

2.2.6.4. Le demandeur était à la charge de la personne décédée

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2.3. Autre demandeur [ SED ]

2.3.1. Si le demandeur est

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2.3.2. Veuillez compléter ce qui suit: [ SED ]

2.3.2.1. Nom de la personne morale/de l’entreprise de pompes funèbres

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2.3.2.2. Identification de la personne morale/de l’entreprise de pompes funèbres [ SED ]

2.3.2.2.1. Numéro d’enregistrement ou d’immatriculation

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2.3.2.2.2. Numéro de sécurité sociale

[ CDT ] {{metaSection.socialSecurityNumber.$$error}} {{metaSection.socialSecurityNumber.$$warning}}

2.3.2.2.3. Numéro d’identification fiscale

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2.3.3. Nom de la personne habilitée à représenter la personne morale/l’entreprise de pompes funèbres [ CC ]

2.3.3.1. Nom(s) de famille

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2.3.3.2. Prénom(s)

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2.4. Adresse

[ CC ]

2.4.1. Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

2.4.2. Nom du bâtiment

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2.4.3. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

2.4.4. Code postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

2.4.5. Région

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2.4.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

3. Informations complémentaires sur la demande d'allocations de décès * [ SED ]

3.1. Détails concernant le décès * [ SED ]

3.1.1. Date du décès de la personne décédée *

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3.1.2. Lieu du décès

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3.2. Date d’introduction de la demande/date de présentation de la demande *

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3.3. Législation de l’institution émettrice *

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3.4. Le demandeur *

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3.5. Le demandeur

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4. Information sur le représentant/tuteur légal [ SC ]

4.1. Statut

[ ENUM ] {{metaSection.status.$$error}} {{metaSection.status.$$warning}}

4.2. Informations sur le représentant/tuteur légal [ SC ]

4.2.1. Nom ou dénomination

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

4.2.2. Adresse

[ CC ]

4.2.2.1. Rue

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4.2.2.2. Nom du bâtiment

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4.2.2.3. Ville *

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4.2.2.4. Code postal

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4.2.2.5. Région

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4.2.2.6. Pays *

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5. Information sur le paiement * [ SC ]

5.1. Versement à *

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5.2. Coordonnées bancaires [ CC ]

Compte SEPA * [ CC ]

Compte non SEPA * [ CC ]

5.2.1.1. IBAN *

[ BDT ] {{metaSection.IBAN.$$error}} {{metaSection.IBAN.$$warning}}

5.2.1.2. BIC-SWIFT

[ BDT ] {{metaSection.BICSWIFT.$$error}} {{metaSection.BICSWIFT.$$warning}}

5.2.2.1. Numéro de compte *

[ CDT ] {{metaSection.accountNumber.$$error}} {{metaSection.accountNumber.$$warning}}

5.2.2.2. BIC-SWIFT *

[ BDT ] {{metaSection.BICSWIFT.$$error}} {{metaSection.BICSWIFT.$$warning}}

5.2.2.3. Nom de la banque *

[ CDT ] {{metaSection.bankName.$$error}} {{metaSection.bankName.$$warning}}

5.2.2.4. Adresse de la banque *

[ CC ]

5.2.2.4.1. Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

5.2.2.4.2. Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

5.2.2.4.3. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

5.2.2.4.4. Code postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

5.2.2.4.5. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

5.2.2.4.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

6. Information supplémentaire [ SC ]

6.1. Information supplémentaire

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

7. Veuillez trouver ci-joint le ou les documents suivants [ SC ]

7.1. Document(s) joint(s)

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7.2. Autre(s) document(s)

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