Demande d’estimation de coût/Demande de contrôle administratif

H130 - Demande d’estimation de coût/Demande de contrôle administratif
Article 36, paragraphe 3, et articles 21 et 82 du règlement (CE) nº 883/2004; article 33, paragraphe 1, article 27, paragraphes 5 et 10, et article 87, paragraphes 1 et 3, du règlement (CE) nº 987/2009

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1. Personne concernée * [ SC ]

1.1. Identification de la personne * [ CC ]

1.1.1. Nom(s) de famille *

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1.1.2. Prénom(s) *

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1.1.3. Date de naissance *

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1.1.4. Sexe *

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1.1.5. Nom(s) de famille de naissance

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1.1.6. Prénom(s) de naissance

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1.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution [ CC ]

1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

1.1.7.1.1. Pays *

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1.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

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1.1.7.1.3. Branche

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1.1.7.1.4. Institution [ CC ]

1.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

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1.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

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1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

1.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit [ CC ]

1.1.8.1. Lieu de naissance [ CC ]

1.1.8.1.1. Ville *

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1.1.8.1.2. Région

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1.1.8.1.3. Pays *

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1.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

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1.1.8.3. Prénom du père

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1.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

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1.1.8.5. Prénom de la mère

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1.2. Informations complémentaires sur la personne [ SC ]

1.2.1. Nationalité

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2. Adresses de la personne assurée [ SC ]

2.1. Adresse de la personne assurée [ SC ]

2.1.1. Type d’adresse

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2.1.2. Adresse [ CC ]

2.1.2.1. Rue

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2.1.2.2. Nom du bâtiment

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2.1.2.3. Ville *

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2.1.2.4. Code postal

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2.1.2.5. Région

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2.1.2.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

2.1. Adresse de la personne assurée

3. veuillez compléter la section suivante: si la demande concerne la branche «Maladie» [ SC ]

3.1. Statut de la personne *

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4. Veuillez compléter la section suivante si la demande concerne un accident du travail ou une maladie professionnelle [ SC ]

4.1. Le présent SED a trait à *

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4.2. En date du *

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4.3. Code de l’accident/de la maladie

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4.4. Système de codage des accidents et des maladies

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4.5. Conséquences de l’accident/Nature ou description succincte de la maladie

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4.6. Statut de la personne concernée

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4.7. Veuillez compléter ce qui suit si : le «Statut de la personne» = «Autre(s)»: [ SC ]

4.7.1. Autre(s)

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4.8. Employeur * [ CC ]

4.8.1. Nom ou dénomination *

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4.8.2. Numéros d’identification [ CC ]

4.8.2.1. Numéro d’identification [ CC ]

4.8.2.1.1. Numéro *

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4.8.2.1.2. Type *

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4.8.2.1. Numéro d’identification

4.8.3. Adresse [ CC ]

4.8.3.1. Rue

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4.8.3.2. Nom du bâtiment

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4.8.3.3. Ville *

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4.8.3.4. Code postal

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4.8.3.5. Région

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4.8.3.6. Pays *

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5. Période concernée * [ SED ]

5.1. Le contrôle administratif concerne la période d’incapacité de travail * [ SED ]

5.1.1. Période * [ CC ]

5.1.1.1. Date de début *

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5.1.1.2. Date de fin *

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6. Nature de la demande * [ SED ]

6.1. Nous vous demandons de *

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7. Nous acceptons de couvrir les frais liés au contrôle administratif *

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8. Pièces jointes [ SC ]

8.1. Documents prédéfinis

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8.2. Autres documents joints [ SC ]

8.2.1. Autre document [ SC ]

8.2.1.1. Document

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8.2.1. Autre document

9. Informations complémentaires [ SC ]

9.1. Informations complémentaires

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