Notification d'informations médicales/Réponse) à la question d'informations médicales

H121 - Notification d'informations médicales/Réponse) à la question d'informations médicales
Articles 21 et 34, article 36, paragraphe 3, et article 82 du règlement (CE) nº 883/2004; article 27, paragraphes 5, 6 et 10, article 28, paragraphes 3 et 5, article 33, paragraphe 1, et article 87, paragraphes 1, 2 et 4, du règlement (CE) nº 987/2009

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Model version: 4.1.0

1. Personne concernée * [ SED ]

1.1. Identification de la personne * [ CC ]

1.1.1. Nom(s) de famille *

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1.1.2. Prénom(s) *

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1.1.3. Date de naissance *

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1.1.4. Sexe *

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1.1.5. Nom(s) de famille de naissance

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1.1.6. Prénom(s) de naissance

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1.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution [ CC ]

1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

1.1.7.1.1. Pays *

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1.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

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1.1.7.1.3. Branche

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1.1.7.1.4. Institution [ CC ]

1.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

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1.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

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1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

1.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit [ CC ]

1.1.8.1. Lieu de naissance [ CC ]

1.1.8.1.1. Ville *

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1.1.8.1.2. Région

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1.1.8.1.3. Pays *

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1.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

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1.1.8.3. Prénom du père

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1.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

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1.1.8.5. Prénom de la mère

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1.2. Informations complémentaires sur la personne [ SED ]

1.2.1. Nationalité

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1.2.2. Nom(s) de famille précédent(s)

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1.2.3. Prénom(s) précédent(s)

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Réponse à la demande d’estimation des frais requis pour une attestation médicale/un examen médical [ SED ]

Réponse à la demande d’examen médical/de rapport médical [ SED ]

Réponse à la demande d’attestation médicale [ SED ]

Notification d'informations médicales [ SED ]

2.1. Réponse à la demande d’estimation des frais requis pour une attestation médicale/un examen médical [ SED ]

2.1.1. En réponse à votre demande concernant le montant estimé des frais requis pour l’attestation médicale/l’examen médical, nous vous informons que les frais estimés s’élèvent à *

[ PRIM ] {{metaSection.replyForEstimatedCostsForMedicalEvidenceExamination.$$error}} {{metaSection.replyForEstimatedCostsForMedicalEvidenceExamination.$$warning}}

2.1.2. Devise *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

3.1. Réponse à la demande d’examen médical/de rapport médical [ SED ]

3.1.1. En réponse à votre demande concernant l’examen médical, nous vous informons que celui-ci *

[ ENUM ] {{metaSection.inReplyRequestConcerningMedicalExaminationInformIt.$$error}} {{metaSection.inReplyRequestConcerningMedicalExaminationInformIt.$$warning}}

3.1.2. Motif pour lequel l’examen médical demandé n’a pas été effectué

[ ENUM ] {{metaSection.reasonForNotCarryingOutMedicalExamination.$$error}} {{metaSection.reasonForNotCarryingOutMedicalExamination.$$warning}}

3.1.3. Veuillez compléter ce qui suit si : le «Motif pour lequel l’examen médical demandé n’a pas été effectué» = «Autre(s)»: [ SED ]

3.1.3.1. Autre motif

[ CDT ] {{metaSection.otherReason.$$error}} {{metaSection.otherReason.$$warning}}

4.1. Réponse à la demande d’attestation médicale [ SED ]

4.1.1. En réponse à votre demande d’attestation médicale, vous trouverez ci-joint l'attestation demandée *

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4.1.2. Motifs pour lesquels l’attestation médicale demandée ne peut être transmise

[ CDT ] {{metaSection.reasonsForNotSendingRequestedMedicalEvidence.$$error}} {{metaSection.reasonsForNotSendingRequestedMedicalEvidence.$$warning}}

5.1. Notification d'informations médicales [ SED ]

5.1.1. Veuillez trouver en annexe : *

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5.1.2. Autres informations médicales

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6. Informations complémentaires [ SED ]

6.1. Informations complémentaires

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