Demande de communication de données médicales

H120 - Demande de communication de données médicales
Règlement (CE) nº 883/2004

SED API version: 0.15.2 build 3
Model version: 4.1.0

1. Personne concernée * [ SED ]

1.1. Identification de la personne * [ CC ]

1.1.1. Nom(s) de famille *

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1.1.2. Prénom(s) *

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1.1.3. Date de naissance *

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1.1.4. Sexe *

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1.1.5. Nom(s) de famille de naissance

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1.1.6. Prénom(s) de naissance

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1.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution [ CC ]

1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

1.1.7.1.1. Pays *

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1.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

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1.1.7.1.3. Branche

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1.1.7.1.4. Institution [ CC ]

1.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

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1.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

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1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

1.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit [ CC ]

1.1.8.1. Lieu de naissance [ CC ]

1.1.8.1.1. Ville *

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1.1.8.1.2. Région

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1.1.8.1.3. Pays *

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1.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

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1.1.8.3. Prénom du père

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1.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

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1.1.8.5. Prénom de la mère

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1.2. Informations complémentaires sur la personne [ SED ]

1.2.1. Nationalité

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1.2.2. Nom(s) de famille précédent(s)

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1.2.3. Prénom(s) précédent(s)

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1.2.4. Adresse [ CC ]

1.2.4.1. Rue

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1.2.4.2. Nom du bâtiment

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1.2.4.3. Ville *

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1.2.4.4. Code postal

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1.2.4.5. Région

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1.2.4.6. Pays *

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1.2.5. Coordonnées de la personne de contact [ CC ]

1.2.5.1. Numéros de téléphone [ CC ]

1.2.5.1.1. Numéro de téléphone [ CC ]

1.2.5.1.1.1. Type

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1.2.5.1.1.2. Numéro *

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1.2.5.1.1. Numéro de téléphone

1.2.5.2. Adresses de courrier électronique [ CC ]

1.2.5.2.1. Adresse de courrier électronique [ CC ]

1.2.5.2.1.1. Adresse de courrier électronique

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1.2.5.2.1. Adresse de courrier électronique

2. Les prestations concernées * [ SED ]

2.1. Nature de la prestation à propos de laquelle les données médicales sont demandées *

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3. Nature de la demande * [ SED ]

3.1. Nous vous demandons de *

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3.2. Veuillez fournir:

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3.3. Veuillez compléter ce qui suit si : «Veuillez nous fournir» = «Autre justificatif médical»: [ SED ]

3.3.1. Autre justificatif médical

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3.4. Description (exigences spéciales à suivre et points à couvrir) de l’examen médical demandé

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4. Période concernée * [ SED ]

4.1. L’attestation médicale/l’examen médical demandé(e) concerne la période d’incapacité de travail * [ CC ]

4.1.1. Date de début *

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4.1.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

5. Nous acceptons de couvrir le coût de l’attestation médicale/l’examen médical *

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6. À compléter uniquement dans le cas de prestations familiales [ SED ]

6.1. Informations requises *

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6.2. Informations complémentaires au rapport médical

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7. À compléter uniquement dans le cas de prestations AT/MP [ SED ]

7.1. Veuillez compléter la section suivante si la demande concerne un accident du travail ou une maladie professionnelle [ SED ]

7.1.1. Le présent SED a trait à *

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7.1.2. Date *

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7.1.3. Code de l’accident/de la maladie

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7.1.4. Système de codage des accidents et des maladies

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7.1.5. Conséquences de l’accident/Nature ou description succincte de la maladie

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7.1.6. Statut de la personne concernée

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

7.1.7. Veuillez compléter ce qui suit si :le «Statut de la personne» = «Autre(s)»: [ SED ]

7.1.7.1. Statut de la personne concernée (si «Autre»)

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7.1.8. Employeur * [ CC ]

7.1.8.1. Nom ou dénomination *

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7.1.8.2. Numéros d’identification [ CC ]

7.1.8.2.1. Numéro d’identification [ CC ]

7.1.8.2.1.1. Numéro *

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7.1.8.2.1.2. Type *

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7.1.8.2.1. Numéro d’identification

7.1.8.3. Adresse [ CC ]

7.1.8.3.1. Rue

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7.1.8.3.2. Nom du bâtiment

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7.1.8.3.3. Ville *

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7.1.8.3.4. Code postal

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7.1.8.3.5. Région

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7.1.8.3.6. Pays *

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8. Informations complémentaires [ SED ]

8.1. Informations complémentaires

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