Transmission de la demande/du document/de l’information

H065 - Transmission de la demande/du document/de l’information
Article 2, paragraphes 3 et 4, du règlement (CE) nº 987/2009

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1. Personne concernée * [ SC ]

1.1. Identification de la personne * [ CC ]

1.1.1. Nom(s) de famille *

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1.1.2. Prénom(s) *

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1.1.3. Date de naissance *

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1.1.4. Sexe *

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1.1.5. Nom(s) de famille de naissance

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1.1.6. Prénom(s) de naissance

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1.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution [ CC ]

1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

1.1.7.1.1. Pays *

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1.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

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1.1.7.1.3. Branche

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1.1.7.1.4. Institution [ CC ]

1.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

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1.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

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1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

1.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit [ CC ]

1.1.8.1. Lieu de naissance [ CC ]

1.1.8.1.1. Ville *

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1.1.8.1.2. Région

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1.1.8.1.3. Pays *

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1.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

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1.1.8.3. Prénom du père

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1.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

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1.1.8.5. Prénom de la mère

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1.2. Informations complémentaires sur la personne [ SC ]

1.2.1. Nationalité

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2. Adresse de la personne concernée [ SC ]

2.1. Adresse de la personne concernée [ SC ]

2.1.1. Type d’adresse

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2.1.2. Adresse [ CC ]

2.1.2.1. Rue

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2.1.2.2. Nom du bâtiment

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2.1.2.3. Ville *

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2.1.2.4. Code postal

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2.1.2.5. Région

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2.1.2.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

2.1. Adresse de la personne concernée

3. Information complémentaire concernant la demande/le document/l’information [ SED ]

3.1. Information complémentaire concernant la demande/le document/l’information [ SED ]

3.1.1. La demande/le document/l’information concerne

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3.1.2. Veuillez compléter ce qui suit si : «Demande/document/information» = «Autre prestation» [ SED ]

3.1.2.1. Autres prestations

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3.2. Autre correspondance [ SED ]

3.2.1. Autres informations

[ ENUM ] {{metaSection.otherInformation.$$error}} {{metaSection.otherInformation.$$warning}}

3.2.2. Veuillez compléter ce qui suit si : «Autre correspondance» = «Autre(s)»: [ SED ]

3.2.2.1. Type de correspondance

[ CDT ] {{metaSection.typeCorrespondence.$$error}} {{metaSection.typeCorrespondence.$$warning}}

3.3. Transfert de la demande/du document/de l’information à [ SED ]

3.3.1. Transfert de la demande/du document/de l’information à

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3.3.2. Code de l’institution

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3.3.3. Dénomination de l’institution

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3.4. Date de réception de la demande/du document/de l’information *

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3.5. La personne est le demandeur

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4. Raisons de la transmission [ SED ]

4.1. Motifs

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5. Veuillez trouver ci-joint les documents suivants: [ SC ]

5.1. Documents prédéfinis

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5.2. Autres documents joints [ SC ]

5.2.1. Autre document [ SC ]

5.2.1.1. Document

[ CDT ] {{metaSection.document.$$error}} {{metaSection.document.$$warning}}

5.2.1. Autre document

6. Informations complémentaires [ SC ]

6.1. Informations complémentaires

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