Demande en vue du - remboursement - Contrôle administratif/données médicales

H020 - Demande en vue du - remboursement - Contrôle administratif/données médicales
Article 87 du règlement (CE) nº 987/2009

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1. Créance globale * [ SED ]

1.1. Institution créditrice * [ CC ]

1.1.1. Numéro d’identification de l’institution *

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1.1.2. Nom de l’institution *

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1.2. Référence globale attribuée par l’institution créditrice *

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1.3. Nombre total de factures *

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1.4. Montant de la créance globale dans la devise de l’institution créditrice * [ SED ]

1.4.1. Montant *

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1.4.2. Devise *

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1.4.3. Payement exigible le

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1.5. Institution débitrice [ CC ]

1.5.1. Numéro d’identification de l’institution *

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1.5.2. Nom de l’institution *

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1.6. Coordonnées bancaires [ CC ]

1.6.1. IBAN *

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1.6.2. BIC-SWIFT

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2. Créance [ SED ]

2.1. Personne concernée * [ CC ]

2.1.1. Informations sur la personne concernée * [ CC ]

2.1.1.1. Nom(s) de famille *

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2.1.1.2. Prénom(s) *

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2.1.1.3. Date de naissance *

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2.1.1.4. Sexe *

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2.1.2. Nom(s) de famille de naissance

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2.1.3. Prénom(s) de naissance

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2.1.4. Numéro d’identification de la personne * [ CC ]

2.1.4.1. Numéro personnel d’identification de la personne dans l’État membre compétent *

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2.1.4.2. Numéro personnel d’identification de la personne dans l’État membre de séjour ou de résidence

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2.2. Remboursement * [ SED ]

2.2.1. Concernant votre *

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2.2.2. Délivré le *

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2.2.3. Numéro de facture de l’institution créditrice *

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2.2.4. Montant de la facture dans la devise de l’institution créditrice * [ CC ]

2.2.4.1. Montant *

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2.2.4.2. Devise *

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2.2. Remboursement

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