Demande d’informations sur la résidence

H005 - Demande d’informations sur la résidence
Article 76 du règlement (CE) nº 883/2004; article 11 du règlement (CE) nº 987/2009

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1. Personne concernée * [ SC ]

1.1. Identification de la personne * [ CC ]

1.1.1. Nom(s) de famille *

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1.1.2. Prénom(s) *

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1.1.3. Date de naissance *

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1.1.4. Sexe *

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1.1.5. Nom(s) de famille de naissance

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1.1.6. Prénom(s) de naissance

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1.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution [ CC ]

1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

1.1.7.1.1. Pays *

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1.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

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1.1.7.1.3. Branche

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1.1.7.1.4. Institution [ CC ]

1.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

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1.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

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1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

1.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit [ CC ]

1.1.8.1. Lieu de naissance [ CC ]

1.1.8.1.1. Ville *

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1.1.8.1.2. Région

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1.1.8.1.3. Pays *

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1.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

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1.1.8.3. Prénom du père

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1.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

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1.1.8.5. Prénom de la mère

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1.2. Informations complémentaires sur la personne [ SC ]

1.2.1. Nationalité

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2. Demande d’informations * [ SED ]

2.1. Informations détaillées concernant la demande *

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3. Éléments permettant de déterminer la résidence [ SED ]

3.1. Destinataires [ SED ]

3.1.1. Type d’adresse

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3.1.2. Adresse [ CC ]

3.1.2.1. Rue

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3.1.2.2. Nom du bâtiment

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3.1.2.3. Ville *

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3.1.2.4. Code postal

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3.1.2.5. Région

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3.1.2.6. Pays *

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3.1.3. Durée de présence

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3.1.4. Continuité de présence

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3.1. Destinataires

3.2. Statut de la personne concernée

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3.3. Veuillez compléter ce qui suit si : le «Statut de la personne» = «Autre(s)»: [ SC ]

3.3.1. Autre(s)

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3.4. Description de la nature et des caractéristiques spécifiques de l’activité [ SC ]

3.4.1. Type d’activité

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3.4.2. Description de l’activité

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3.4.3. Lieu de l’activité

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3.4.4. Durée de l’activité

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3.4.5. Nature de l’activité

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3.4. Description de la nature et des caractéristiques spécifiques de l’activité

3.5. Source de revenus (étudiants)

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3.6. Situation en matière de logement, notamment le caractère permanent de celui-ci

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3.7. Domicile fiscal

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3.8. État civil [ SED ]

3.8.1. Membre de la famille - Conjoint

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3.8.2. Lieu de résidence - Conjoint

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3.8.3. Membre de la famille - Enfants

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3.8.4. Lieu de résidence - Enfants

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3.8.5. Adresse de l’école - Enfants

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3.9. Intention de la personne concernée/raisons du changement de résidence

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4. Informations complémentaires [ SC ]

4.1. Informations complémentaires

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