Réponse à la proposition concernant l’État de résidence/Désaccord avec la décision concernant l’État de résidence

H004 - Réponse à la proposition concernant l’État de résidence/Désaccord avec la décision concernant l’État de résidence
Article 76 du règlement (CE) nº 883/2004; article 11 du règlement (CE) nº 987/2009

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1. Personne concernée * [ SC ]

1.1. Identification de la personne * [ CC ]

1.1.1. Nom(s) de famille *

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1.1.2. Prénom(s) *

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1.1.3. Date de naissance *

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1.1.4. Sexe *

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1.1.5. Nom(s) de famille de naissance

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1.1.6. Prénom(s) de naissance

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1.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution [ CC ]

1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

1.1.7.1.1. Pays *

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1.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

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1.1.7.1.3. Branche

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1.1.7.1.4. Institution [ CC ]

1.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

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1.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

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1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

1.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit [ CC ]

1.1.8.1. Lieu de naissance [ CC ]

1.1.8.1.1. Ville *

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1.1.8.1.2. Région

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1.1.8.1.3. Pays *

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1.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

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1.1.8.3. Prénom du père

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1.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

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1.1.8.5. Prénom de la mère

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1.2. Informations complémentaires sur la personne [ SC ]

1.2.1. Nationalité

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2. Adresse de la personne concernée [ SC ]

2.1. Adresse de la personne concernée [ SC ]

2.1.1. Type d’adresse

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2.1.2. Adresse [ CC ]

2.1.2.1. Rue

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2.1.2.2. Nom du bâtiment

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2.1.2.3. Ville *

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2.1.2.4. Code postal

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2.1.2.5. Région

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2.1.2.6. Pays *

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2.1. Adresse de la personne concernée

3. Réponse à la proposition concernant l’État de résidence * [ SED ]

3.1. Réponse *

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3.2. Veuillez compléter ce qui suit si : la «Réponse» est «Rejet de la proposition et contre-proposition»: [ SED ]

3.2.1. Rejet de la proposition [ SED ]

3.2.1.1. Motivation du rejet

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3.2.1.2. Nouvel État de résidence proposé

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3.2.1.3. Date de début

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4. Désaccord avec la décision concernant la résidence [ SED ]

4.1. Date de votre décision

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4.2. Justification

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5. Informations complémentaires [ SC ]

5.1. Informations complémentaires

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