F023 - Réponse à une demande d’informations relatives aux périodes
Article 6 du règlement (CE) nº 883/2004; article 12 du règlement (CE) nº 987/2009
SED API version: 0.15.2 build 3
Model version: 4.1.0
1. Personne concernée
*
[ SC ]
1.1. Identification de la personne
*
[ CC ]
1.1.1. Nom(s) de famille
*
[ BDT ]
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1.1.2. Prénom(s)
*
[ BDT ]
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1.1.3. Date de naissance
*
[ BDT ]
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1.1.4. Sexe
*
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[ ENUM ]
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1.1.5. Nom(s) de famille de naissance
[ BDT ]
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1.1.6. Prénom(s) de naissance
[ BDT ]
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1.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution
[ CC ]
1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification
*
[ CC ]
1.1.7.1.1. Pays
*
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[ ENUM ]
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1.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN)
*
[ BDT ]
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1.1.7.1.3. Branche
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[ ENUM ]
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1.1.7.1.4. Institution
[ CC ]
1.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution
*
[ BDT ]
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1.1.7.1.4.2. Nom de l’institution
*
[ CDT ]
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1.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit
[ CC ]
1.1.8.1. Lieu de naissance
[ CC ]
1.1.8.1.1. Ville
*
[ CDT ]
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1.1.8.1.2. Région
[ CDT ]
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1.1.8.1.3. Pays
*
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[ ENUM ]
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1.1.8.2. Nom de famille de naissance du père
[ BDT ]
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1.1.8.3. Prénom du père
[ BDT ]
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1.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère
[ BDT ]
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1.1.8.5. Prénom de la mère
[ BDT ]
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1.2. Informations complémentaires concernant la nationalité
[ SC ]
1.2.1. Nationalités
[ SC ]
1.2.1.1. Nationalité
*
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[ ENUM ]
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1.2.1.2. Depuis?
[ BDT ]
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1.3. Adresses de la personne concernée
[ SC ]
1.3.1. Adresse de la personne concernée
[ SC ]
1.3.1.1. Type d’adresse
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[ ENUM ]
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1.3.1.2. Adresse
[ CC ]
1.3.1.2.1. Rue
[ CDT ]
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1.3.1.2.2. Nom du bâtiment
[ CDT ]
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1.3.1.2.3. Ville
*
[ CDT ]
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1.3.1.2.4. Code postal
[ CDT ]
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1.3.1.2.5. Région
[ CDT ]
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1.3.1.2.6. Pays
*
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[ ENUM ]
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1.4. Coordonnées
[ CC ]
1.4.1. Numéros de téléphone
[ CC ]
1.4.1.1. Numéro de téléphone
[ CC ]
1.4.1.1.1. Type
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[ ENUM ]
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1.4.1.1.2. Numéro
*
[ BDT ]
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1.4.2. Adresses de courrier électronique
[ CC ]
1.4.2.1. Adresse de courrier électronique
[ CC ]
1.4.2.1.1. Adresse de courrier électronique
[ BDT ]
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1.5. Couverture par le régime de sécurité sociale
[ SC ]
1.5.1. Périodes de couverture par le régime de sécurité sociale de l’État membre émetteur
[ SC ]
1.5.1.1. Période
[ CC ]
1.5.1.1.1. Date de début
*
[ BDT ]
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1.5.1.1.2. Date de fin
*
[ BDT ]
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1.5.2. Périodes sans couverture
[ SC ]
1.5.2.1. Période sans couverture
[ CC ]
1.5.2.1.1. Date de début
*
[ BDT ]
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1.5.2.1.2. Date de fin
*
[ BDT ]
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1.5.3. Périodes de droit
[ SC ]
Droit aux prestations familiales, s’il existe
[ SC ]
En l’absence de droit aux prestations, indiquer un motif
[ SC ]
1.5.3.1.1. Période du droit à des prestations familiales
[ SC ]
1.5.3.1.1.1. Période du droit à des prestations familiales
[ CC ]
1.5.3.1.1.1.1. Date de début
*
[ BDT ]
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1.5.3.1.1.1.2. Date de fin
*
[ BDT ]
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1.5.3.2.1. Motif
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[ ENUM ]
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1.5.3.2.2. Autre motif
[ CDT ]
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2. Périodes auprès de la dernière institution d’affiliation
[ SC ]
2.1. Institution
[ CC ]
2.1.1. Numéro d’identification de l’institution
*
[ BDT ]
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2.1.2. Nom de l’institution
*
[ CDT ]
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2.2. Périodes d’assurance et de résidence
[ SC ]
2.2.1. Période d’assurance et de résidence
[ SC ]
2.2.1.1. Période
*
[ CC ]
Période fermée
*
[ CC ]
Période ouverte
*
[ CC ]
2.2.1.1.1.1. Date de début
*
[ BDT ]
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2.2.1.1.1.2. Date de fin
*
[ BDT ]
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2.2.1.1.2.1. Type de période ouverte
*
{{option.name}}
[ ENUM ]
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2.2.1.1.2.2. Date de début
*
[ BDT ]
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2.2.1.2. Type de période
*
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[ ENUM ]
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3. Périodes auprès de l’institution du lieu de résidence
[ SC ]
3.1. Institution
[ CC ]
3.1.1. Numéro d’identification de l’institution
*
[ BDT ]
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3.1.2. Nom de l’institution
*
[ CDT ]
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3.2. Périodes d’assurance et de résidence
[ SC ]
3.2.1. Période d’assurance et de résidence
[ SC ]
3.2.1.1. Période
*
[ CC ]
Période fermée
*
[ CC ]
Période ouverte
*
[ CC ]
3.2.1.1.1.1. Date de début
*
[ BDT ]
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3.2.1.1.1.2. Date de fin
*
[ BDT ]
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3.2.1.1.2.1. Type de période ouverte
*
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[ ENUM ]
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3.2.1.1.2.2. Date de début
*
[ BDT ]
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3.2.1.2. Type de période
*
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[ ENUM ]
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4. Périodes auprès de l’institution d’affiliation actuelle
[ SC ]
4.1. Institution
[ CC ]
4.1.1. Numéro d’identification de l’institution
*
[ BDT ]
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4.1.2. Nom de l’institution
*
[ CDT ]
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4.2. Périodes d’assurance et de résidence
[ SC ]
4.2.1. Période d’assurance et de résidence
[ SC ]
4.2.1.1. Période
*
[ CC ]
Période fermée
*
[ CC ]
Période ouverte
*
[ CC ]
4.2.1.1.1.1. Date de début
*
[ BDT ]
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4.2.1.1.1.2. Date de fin
*
[ BDT ]
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4.2.1.1.2.1. Type de période ouverte
*
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[ ENUM ]
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4.2.1.1.2.2. Date de début
*
[ BDT ]
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4.2.1.2. Type de période
*
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5. Informations supplémentaires
[ SC ]
5.1. Informations supplémentaires
[ CDT ]
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