Demande d’informations relatives à des périodes

F022 - Demande d’informations relatives à des périodes
Article 6 du règlement (CE) nº 883/2004; article 12 du règlement (CE) nº 987/2009

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Model version: 4.1.0

1. Veuillez nous fournir des informations sur les périodes d’assurance, d’activité (salariée ou non salariée) et de résidence pour la période suivante [ CC ]

Période fermée * [ CC ]

Période ouverte * [ CC ]

1.1.1. Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

1.1.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

1.2.1. Type de période ouverte *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOpenPeriod.$$error}} {{metaSection.typeOpenPeriod.$$warning}}

1.2.2. Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

2. Personne concernée *

[ SC ]

2.1. Identification de la personne * [ CC ]

2.1.1. Nom(s) de famille *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

2.1.2. Prénom(s) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

2.1.3. Date de naissance *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

2.1.4. Sexe *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

2.1.5. Nom(s) de famille de naissance

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2.1.6. Prénom(s) de naissance

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

2.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution

[ CC ]

2.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

2.1.7.1.1. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

2.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

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2.1.7.1.3. Branche

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

2.1.7.1.4. Institution

[ CC ]

2.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

2.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

2.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

2.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit

[ CC ]

2.1.8.1. Lieu de naissance

[ CC ]

2.1.8.1.1. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

2.1.8.1.2. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

2.1.8.1.3. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

2.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

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2.1.8.3. Prénom du père

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2.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

2.1.8.5. Prénom de la mère

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2.2. Informations complémentaires concernant la nationalité [ SC ]

2.2.1. Nationalités [ SC ]

2.2.1.1. Nationalité *

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

2.2.1.2. Depuis?

[ BDT ] {{metaSection.since.$$error}} {{metaSection.since.$$warning}}

2.2.1. Nationalités

2.3. Adresses de la personne concernée [ SC ]

2.3.1. Adresse de la personne concernée

[ SC ]

2.3.1.1. Type d’adresse

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

2.3.1.2. Adresse

[ CC ]

2.3.1.2.1. Rue

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2.3.1.2.2. Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

2.3.1.2.3. Ville *

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2.3.1.2.4. Code postal

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2.3.1.2.5. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

2.3.1.2.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

2.3.1. Adresse de la personne concernée

2.4. Coordonnées [ CC ]

2.4.1. Numéros de téléphone [ CC ]

2.4.1.1. Numéro de téléphone [ CC ]

2.4.1.1.1. Type

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

2.4.1.1.2. Numéro *

[ BDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

2.4.1.1. Numéro de téléphone

2.4.2. Adresses de courrier électronique [ CC ]

2.4.2.1. Adresse de courrier électronique [ CC ]

2.4.2.1.1. Adresse de courrier électronique

[ BDT ] {{metaSection.email.$$error}} {{metaSection.email.$$warning}}

2.4.2.1. Adresse de courrier électronique

2.5. Couverture par le régime de sécurité sociale [ SC ]

2.5.1. Périodes de couverture par le régime de sécurité sociale de l’État membre émetteur

[ SC ]

2.5.1.1. Période

[ CC ]

2.5.1.1.1. Date de début *

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2.5.1.1.2. Date de fin *

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2.5.1.1. Période

2.5.2. Périodes sans couverture [ SC ]

2.5.2.1. Période sans couverture

[ CC ]

2.5.2.1.1. Date de début *

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2.5.2.1.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

2.5.2.1. Période sans couverture

2.5.3. Périodes de droit [ SC ]

Droit aux prestations familiales, s’il existe [ SC ]

En l’absence de droit aux prestations, indiquer un motif [ SC ]

2.5.3.1.1. Période du droit à des prestations familiales [ SC ]

2.5.3.1.1.1. Période du droit à des prestations familiales

[ CC ]

2.5.3.1.1.1.1. Date de début *

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2.5.3.1.1.1.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

2.5.3.1.1.1. Période du droit à des prestations familiales

2.5.3.2.1. Motif

[ ENUM ] {{metaSection.reason.$$error}} {{metaSection.reason.$$warning}}

2.5.3.2.2. Autre motif

[ CDT ] {{metaSection.otherReason.$$error}} {{metaSection.otherReason.$$warning}}

3. Périodes auprès de la dernière institution d’affiliation

[ SC ]

3.1. Institution

[ CC ]

3.1.1. Numéro d’identification de l’institution *

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3.1.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

3.2. Périodes d’assurance et de résidence [ SC ]

3.2.1. Période d’assurance et de résidence [ SC ]

3.2.1.1. Période * [ CC ]

Période fermée * [ CC ]

Période ouverte * [ CC ]

3.2.1.1.1.1. Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

3.2.1.1.1.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

3.2.1.1.2.1. Type de période ouverte *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOpenPeriod.$$error}} {{metaSection.typeOpenPeriod.$$warning}}

3.2.1.1.2.2. Date de début *

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3.2.1.2. Type de période *

[ ENUM ] {{metaSection.typePeriod.$$error}} {{metaSection.typePeriod.$$warning}}

3.2.1. Période d’assurance et de résidence

4. Périodes auprès de l’institution du lieu de résidence

[ SC ]

4.1. Institution

[ CC ]

4.1.1. Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

4.1.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

4.2. Périodes d’assurance et de résidence [ SC ]

4.2.1. Période d’assurance et de résidence [ SC ]

4.2.1.1. Période * [ CC ]

Période fermée * [ CC ]

Période ouverte * [ CC ]

4.2.1.1.1.1. Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

4.2.1.1.1.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

4.2.1.1.2.1. Type de période ouverte *

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4.2.1.1.2.2. Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

4.2.1.2. Type de période *

[ ENUM ] {{metaSection.typePeriod.$$error}} {{metaSection.typePeriod.$$warning}}

4.2.1. Période d’assurance et de résidence

5. Périodes auprès de l’institution d’affiliation actuelle

[ SC ]

5.1. Institution

[ CC ]

5.1.1. Numéro d’identification de l’institution *

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5.1.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

5.2. Périodes d’assurance et de résidence [ SC ]

5.2.1. Période d’assurance et de résidence [ SC ]

5.2.1.1. Période * [ CC ]

Période fermée * [ CC ]

Période ouverte * [ CC ]

5.2.1.1.1.1. Date de début *

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5.2.1.1.1.2. Date de fin *

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5.2.1.1.2.1. Type de période ouverte *

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5.2.1.1.2.2. Date de début *

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5.2.1.2. Type de période *

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5.2.1. Période d’assurance et de résidence

6. Informations supplémentaires

[ SC ]

6.1. Informations supplémentaires

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