Demande de prestations supplémentaires

F021 - Demande de prestations supplémentaires
Articles 69 et 81 du règlement (CE) nº 883/2004; article 61 du règlement (CE) nº 987/2009

SED API version: 0.15.2 build 3
Model version: 4.1.0

1. Réception de la demande de prestations familiales supplémentaires ou spéciales pour les orphelins [ SED ]

1.1. Date de réception de la demande

[ BDT ] {{metaSection.dateReceiptApplication.$$error}} {{metaSection.dateReceiptApplication.$$warning}}

1.2. Type de demande

[ ENUM ] {{metaSection.typeClaim.$$error}} {{metaSection.typeClaim.$$warning}}

1.3. Renseignements concernant la demande

[ ENUM ] {{metaSection.informationApplication.$$error}} {{metaSection.informationApplication.$$warning}}

1.4. Éléments sur lesquels de plus amples informations sont nécessaires

[ CDT ] {{metaSection.pointsForWhichMoreInformationNeeded.$$error}} {{metaSection.pointsForWhichMoreInformationNeeded.$$warning}}

2. Personne décédée *

[ SC ]

2.1. Identification de la personne * [ CC ]

2.1.1. Nom(s) de famille *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

2.1.2. Prénom(s) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

2.1.3. Date de naissance *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

2.1.4. Sexe *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

2.1.5. Nom(s) de famille de naissance

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

2.1.6. Prénom(s) de naissance

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

2.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution

[ CC ]

2.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

2.1.7.1.1. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

2.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

2.1.7.1.3. Branche

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

2.1.7.1.4. Institution

[ CC ]

2.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

2.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

2.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

2.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit

[ CC ]

2.1.8.1. Lieu de naissance

[ CC ]

2.1.8.1.1. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

2.1.8.1.2. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

2.1.8.1.3. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

2.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

2.1.8.3. Prénom du père

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

2.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

2.1.8.5. Prénom de la mère

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

2.2. Informations complémentaires concernant la nationalité [ SC ]

2.2.1. Nationalités [ SC ]

2.2.1.1. Nationalité *

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

2.2.1.2. Depuis?

[ BDT ] {{metaSection.since.$$error}} {{metaSection.since.$$warning}}

2.2.1. Nationalités

2.3. Détails concernant le décès [ SC ]

2.3.1. Lieu du décès

[ CDT ] {{metaSection.placeDeath.$$error}} {{metaSection.placeDeath.$$warning}}

2.3.2. Date du décès

[ BDT ] {{metaSection.dateDeath.$$error}} {{metaSection.dateDeath.$$warning}}

2.4. Dernières adresses de la personne

[ SC ]

2.4.1. Adresse de la personne concernée

[ SC ]

2.4.1.1. Type d’adresse

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

2.4.1.2. Adresse

[ CC ]

2.4.1.2.1. Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

2.4.1.2.2. Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

2.4.1.2.3. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

2.4.1.2.4. Code postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

2.4.1.2.5. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

2.4.1.2.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

2.4.1. Adresse de la personne concernée

2.5. Couverture par le régime de sécurité sociale [ SC ]

2.5.1. Périodes de couverture par le régime de sécurité sociale de l’État membre émetteur

[ SC ]

2.5.1.1. Période

[ CC ]

2.5.1.1.1. Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

2.5.1.1.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

2.5.1.1. Période

2.5.2. Périodes sans couverture [ SC ]

2.5.2.1. Période sans couverture

[ CC ]

2.5.2.1.1. Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

2.5.2.1.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

2.5.2.1. Période sans couverture

2.5.3. Périodes de droit [ SC ]

Droit aux prestations familiales, s’il existe [ SC ]

En l’absence de droit aux prestations, indiquer un motif [ SC ]

2.5.3.1.1. Période du droit à des prestations familiales [ SC ]

2.5.3.1.1.1. Période du droit à des prestations familiales

[ CC ]

2.5.3.1.1.1.1. Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

2.5.3.1.1.1.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

2.5.3.1.1.1. Période du droit à des prestations familiales

2.5.3.2.1. Motif

[ ENUM ] {{metaSection.reason.$$error}} {{metaSection.reason.$$warning}}

2.5.3.2.2. Autre motif

[ CDT ] {{metaSection.otherReason.$$error}} {{metaSection.otherReason.$$warning}}

3. Informations supplémentaires

[ SC ]

3.1. Informations supplémentaires

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

4. Informations sur le conjoint ou le partenaire

[ SED ]

4.1. Cette personne est-elle le demandeur?

[ ENUM ] {{metaSection.isPersonClaimantIndicator.$$error}} {{metaSection.isPersonClaimantIndicator.$$warning}}

4.2. Identification de la personne * [ CC ]

4.2.1. Nom(s) de famille *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

4.2.2. Prénom(s) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

4.2.3. Date de naissance *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

4.2.4. Sexe *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

4.2.5. Nom(s) de famille de naissance

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

4.2.6. Prénom(s) de naissance

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

4.2.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution

[ CC ]

4.2.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

4.2.7.1.1. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

4.2.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

4.2.7.1.3. Branche

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

4.2.7.1.4. Institution

[ CC ]

4.2.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

4.2.7.1.4.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

4.2.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

4.2.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit

[ CC ]

4.2.8.1. Lieu de naissance

[ CC ]

4.2.8.1.1. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

4.2.8.1.2. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

4.2.8.1.3. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

4.2.8.2. Nom de famille de naissance du père

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

4.2.8.3. Prénom du père

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

4.2.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

4.2.8.5. Prénom de la mère

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

4.3. Informations complémentaires concernant la nationalité [ SC ]

4.3.1. Nationalités [ SC ]

4.3.1.1. Nationalité *

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

4.3.1.2. Depuis?

[ BDT ] {{metaSection.since.$$error}} {{metaSection.since.$$warning}}

4.3.1. Nationalités

4.4. Adresses de la personne concernée

[ SC ]

4.4.1. Adresse de la personne concernée

[ SC ]

4.4.1.1. Type d’adresse

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

4.4.1.2. Adresse

[ CC ]

4.4.1.2.1. Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

4.4.1.2.2. Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

4.4.1.2.3. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

4.4.1.2.4. Code postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

4.4.1.2.5. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

4.4.1.2.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

4.4.1. Adresse de la personne concernée

4.5. Coordonnées [ CC ]

4.5.1. Numéros de téléphone [ CC ]

4.5.1.1. Numéro de téléphone [ CC ]

4.5.1.1.1. Type

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

4.5.1.1.2. Numéro *

[ BDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

4.5.1.1. Numéro de téléphone

4.5.2. Adresses de courrier électronique [ CC ]

4.5.2.1. Adresse de courrier électronique [ CC ]

4.5.2.1.1. Adresse de courrier électronique

[ BDT ] {{metaSection.email.$$error}} {{metaSection.email.$$warning}}

4.5.2.1. Adresse de courrier électronique

4.6. Couverture par le régime de sécurité sociale [ SC ]

4.6.1. Périodes de couverture par le régime de sécurité sociale de l’État membre émetteur

[ SC ]

4.6.1.1. Période

[ CC ]

4.6.1.1.1. Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

4.6.1.1.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

4.6.1.1. Période

4.6.2. Périodes sans couverture [ SC ]

4.6.2.1. Période sans couverture

[ CC ]

4.6.2.1.1. Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

4.6.2.1.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

4.6.2.1. Période sans couverture

4.6.3. Périodes de droit [ SC ]

Droit aux prestations familiales, s’il existe [ SC ]

En l’absence de droit aux prestations, indiquer un motif [ SC ]

4.6.3.1.1. Période du droit à des prestations familiales [ SC ]

4.6.3.1.1.1. Période du droit à des prestations familiales

[ CC ]

4.6.3.1.1.1.1. Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

4.6.3.1.1.1.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

4.6.3.1.1.1. Période du droit à des prestations familiales

4.6.3.2.1. Motif

[ ENUM ] {{metaSection.reason.$$error}} {{metaSection.reason.$$warning}}

4.6.3.2.2. Autre motif

[ CDT ] {{metaSection.otherReason.$$error}} {{metaSection.otherReason.$$warning}}

4.7. Lien de parenté de la personne défunte avec le conjoint, le partenaire ou l’autre personne [ SC ]

4.7.1. Lien ? [ SC ]

4.7.1.1. Lien familial ?

[ SC ]

4.7.1.1.1. Lien familial ?

[ ENUM ] {{metaSection.familyRelationship.$$error}} {{metaSection.familyRelationship.$$warning}}

4.7.1.1.2. Autre(s)

[ CDT ] {{metaSection.other.$$error}} {{metaSection.other.$$warning}}

4.7.1.1.3. Période [ CC ]

Période fermée * [ CC ]

Période ouverte * [ CC ]

4.7.1.1.3.1.1. Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

4.7.1.1.3.1.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

4.7.1.1.3.2.1. Type de période ouverte *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOpenPeriod.$$error}} {{metaSection.typeOpenPeriod.$$warning}}

4.7.1.1.3.2.2. Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

4.7.1.1.4. Autre lien ?

[ CDT ] {{metaSection.otherRelationship.$$error}} {{metaSection.otherRelationship.$$warning}}

4.7.1.1.5. Nom de la personne

[ BDT ] {{metaSection.namePerson.$$error}} {{metaSection.namePerson.$$warning}}

4.7.1.1.6. Date du lien ?

[ BDT ] {{metaSection.dateRelationship.$$error}} {{metaSection.dateRelationship.$$warning}}

4.7.1.1.7. Le demandeur faisait-il partie du même ménage que la personne en question?

[ ENUM ] {{metaSection.wasClaimantAMemberSameHouseholdPersonInQuestionIndicator.$$error}} {{metaSection.wasClaimantAMemberSameHouseholdPersonInQuestionIndicator.$$warning}}

4.7.1.1. Lien familial ?

5. Informations sur l’autre personne

[ SED ]

5.1. Cette personne est-elle le demandeur?

[ ENUM ] {{metaSection.isPersonClaimantIndicator.$$error}} {{metaSection.isPersonClaimantIndicator.$$warning}}

5.2. Identification de la personne * [ CC ]

5.2.1. Nom(s) de famille *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

5.2.2. Prénom(s) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

5.2.3. Date de naissance *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

5.2.4. Sexe *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

5.2.5. Nom(s) de famille de naissance

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

5.2.6. Prénom(s) de naissance

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

5.2.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution

[ CC ]

5.2.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

5.2.7.1.1. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

5.2.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

5.2.7.1.3. Branche

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

5.2.7.1.4. Institution

[ CC ]

5.2.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

5.2.7.1.4.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

5.2.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

5.2.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit

[ CC ]

5.2.8.1. Lieu de naissance

[ CC ]

5.2.8.1.1. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

5.2.8.1.2. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

5.2.8.1.3. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

5.2.8.2. Nom de famille de naissance du père

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

5.2.8.3. Prénom du père

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

5.2.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

5.2.8.5. Prénom de la mère

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

5.3. Informations complémentaires concernant la nationalité [ SC ]

5.3.1. Nationalités [ SC ]

5.3.1.1. Nationalité *

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

5.3.1.2. Depuis?

[ BDT ] {{metaSection.since.$$error}} {{metaSection.since.$$warning}}

5.3.1. Nationalités

5.4. Adresses de la personne concernée

[ SC ]

5.4.1. Adresse de la personne concernée

[ SC ]

5.4.1.1. Type d’adresse

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

5.4.1.2. Adresse

[ CC ]

5.4.1.2.1. Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

5.4.1.2.2. Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

5.4.1.2.3. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

5.4.1.2.4. Code postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

5.4.1.2.5. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

5.4.1.2.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

5.4.1. Adresse de la personne concernée

5.5. Coordonnées [ CC ]

5.5.1. Numéros de téléphone [ CC ]

5.5.1.1. Numéro de téléphone [ CC ]

5.5.1.1.1. Type

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

5.5.1.1.2. Numéro *

[ BDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

5.5.1.1. Numéro de téléphone

5.5.2. Adresses de courrier électronique [ CC ]

5.5.2.1. Adresse de courrier électronique [ CC ]

5.5.2.1.1. Adresse de courrier électronique

[ BDT ] {{metaSection.email.$$error}} {{metaSection.email.$$warning}}

5.5.2.1. Adresse de courrier électronique

5.6. Couverture par le régime de sécurité sociale [ SC ]

5.6.1. Périodes de couverture par le régime de sécurité sociale de l’État membre émetteur

[ SC ]

5.6.1.1. Période

[ CC ]

5.6.1.1.1. Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

5.6.1.1.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

5.6.1.1. Période

5.6.2. Périodes sans couverture [ SC ]

5.6.2.1. Période sans couverture

[ CC ]

5.6.2.1.1. Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

5.6.2.1.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

5.6.2.1. Période sans couverture

5.6.3. Périodes de droit [ SC ]

Droit aux prestations familiales, s’il existe [ SC ]

En l’absence de droit aux prestations, indiquer un motif [ SC ]

5.6.3.1.1. Période du droit à des prestations familiales [ SC ]

5.6.3.1.1.1. Période du droit à des prestations familiales

[ CC ]

5.6.3.1.1.1.1. Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

5.6.3.1.1.1.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

5.6.3.1.1.1. Période du droit à des prestations familiales

5.6.3.2.1. Motif

[ ENUM ] {{metaSection.reason.$$error}} {{metaSection.reason.$$warning}}

5.6.3.2.2. Autre motif

[ CDT ] {{metaSection.otherReason.$$error}} {{metaSection.otherReason.$$warning}}

5.7. Lien de parenté de la personne défunte avec le conjoint, le partenaire ou l’autre personne [ SC ]

5.7.1. Lien ? [ SC ]

5.7.1.1. Lien familial ?

[ SC ]

5.7.1.1.1. Lien familial ?

[ ENUM ] {{metaSection.familyRelationship.$$error}} {{metaSection.familyRelationship.$$warning}}

5.7.1.1.2. Autre(s)

[ CDT ] {{metaSection.other.$$error}} {{metaSection.other.$$warning}}

5.7.1.1.3. Période [ CC ]

Période fermée * [ CC ]

Période ouverte * [ CC ]

5.7.1.1.3.1.1. Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

5.7.1.1.3.1.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

5.7.1.1.3.2.1. Type de période ouverte *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOpenPeriod.$$error}} {{metaSection.typeOpenPeriod.$$warning}}

5.7.1.1.3.2.2. Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

5.7.1.1.4. Autre lien ?

[ CDT ] {{metaSection.otherRelationship.$$error}} {{metaSection.otherRelationship.$$warning}}

5.7.1.1.5. Nom de la personne

[ BDT ] {{metaSection.namePerson.$$error}} {{metaSection.namePerson.$$warning}}

5.7.1.1.6. Date du lien ?

[ BDT ] {{metaSection.dateRelationship.$$error}} {{metaSection.dateRelationship.$$warning}}

5.7.1.1.7. Le demandeur faisait-il partie du même ménage que la personne en question?

[ ENUM ] {{metaSection.wasClaimantAMemberSameHouseholdPersonInQuestionIndicator.$$error}} {{metaSection.wasClaimantAMemberSameHouseholdPersonInQuestionIndicator.$$warning}}

5.7.1.1. Lien familial ?

6. Autorité demanderesse

[ SC ]

6.1. Motif de la demande de l’autorité

[ CDT ] {{metaSection.reasonForAuthorityClaim.$$error}} {{metaSection.reasonForAuthorityClaim.$$warning}}

6.2. Autorité demanderesse

[ CC ]

6.2.1. Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

6.2.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

6.3. Coordonnées bancaires [ CC ]

Compte SEPA * [ CC ]

Compte non SEPA * [ CC ]

6.3.1.1. IBAN *

[ BDT ] {{metaSection.IBAN.$$error}} {{metaSection.IBAN.$$warning}}

6.3.1.2. BIC-SWIFT

[ BDT ] {{metaSection.BICSWIFT.$$error}} {{metaSection.BICSWIFT.$$warning}}

6.3.2.1. Numéro de compte *

[ CDT ] {{metaSection.accountNumber.$$error}} {{metaSection.accountNumber.$$warning}}

6.3.2.2. BIC-SWIFT *

[ BDT ] {{metaSection.BICSWIFT.$$error}} {{metaSection.BICSWIFT.$$warning}}

6.3.2.3. Nom de la banque *

[ CDT ] {{metaSection.bankName.$$error}} {{metaSection.bankName.$$warning}}

6.3.2.4. Adresse de la banque *

[ CC ]

6.3.2.4.1. Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

6.3.2.4.2. Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

6.3.2.4.3. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

6.3.2.4.4. Code postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

6.3.2.4.5. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

6.3.2.4.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

7. Informations sur l’enfant ou les enfants

[ SED ]

7.1. L’enfant est-il le demandeur?

[ ENUM ] {{metaSection.isChildClaimantIndicator.$$error}} {{metaSection.isChildClaimantIndicator.$$warning}}

7.2. Enfant [ SED ]

7.2.1. Enfant * [ CC ]

7.2.1.1. Nom(s) de famille *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

7.2.1.2. Prénom(s) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

7.2.1.3. Date de naissance *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

7.2.1.4. Sexe *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

7.2.1.5. Nom(s) de famille de naissance

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

7.2.1.6. Prénom(s) de naissance

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

7.2.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution

[ CC ]

7.2.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

7.2.1.7.1.1. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

7.2.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

7.2.1.7.1.3. Branche

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

7.2.1.7.1.4. Institution

[ CC ]

7.2.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

7.2.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

7.2.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

7.2.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit

[ CC ]

7.2.1.8.1. Lieu de naissance

[ CC ]

7.2.1.8.1.1. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

7.2.1.8.1.2. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

7.2.1.8.1.3. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

7.2.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

7.2.1.8.3. Prénom du père

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

7.2.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

7.2.1.8.5. Prénom de la mère

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

7.2.2. Informations complémentaires concernant la nationalité [ SC ]

7.2.2.1. Nationalités [ SC ]

7.2.2.1.1. Nationalité *

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

7.2.2.1.2. Depuis?

[ BDT ] {{metaSection.since.$$error}} {{metaSection.since.$$warning}}

7.2.2.1. Nationalités

7.2.3. Adresses de l’enfant

[ SC ]

7.2.3.1. Adresse de la personne concernée

[ SC ]

7.2.3.1.1. Type d’adresse

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

7.2.3.1.2. Adresse

[ CC ]

7.2.3.1.2.1. Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

7.2.3.1.2.2. Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

7.2.3.1.2.3. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

7.2.3.1.2.4. Code postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

7.2.3.1.2.5. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

7.2.3.1.2.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

7.2.3.1. Adresse de la personne concernée

7.2.4. Lien avec le demandeur, le conjoint/partenaire ou l’autre personne [ SC ]

7.2.4.1. Lien pour chaque enfant [ SC ]

7.2.4.1.1. Lien avec *

[ ENUM ] {{metaSection.relationshipWith.$$error}} {{metaSection.relationshipWith.$$warning}}

7.2.4.1.2. Type *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

7.2.4.1.3. Période de la relation [ CC ]

Période fermée * [ CC ]

Période ouverte * [ CC ]

7.2.4.1.3.1.1. Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

7.2.4.1.3.1.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

7.2.4.1.3.2.1. Type de période ouverte *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOpenPeriod.$$error}} {{metaSection.typeOpenPeriod.$$warning}}

7.2.4.1.3.2.2. Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

7.2.4.1.4. Garde partagée

[ ENUM ] {{metaSection.jointCustodyIndicator.$$error}} {{metaSection.jointCustodyIndicator.$$warning}}

7.2.4.1.5. Ménage du ou des enfant(s) [ SC ]

7.2.4.1.5.1. L’enfant fait-il partie du même ménage que le demandeur?

[ ENUM ] {{metaSection.isChildAMemberSameHouseholdClaimantIndicator.$$error}} {{metaSection.isChildAMemberSameHouseholdClaimantIndicator.$$warning}}

7.2.4.1.5.2. L’enfant fait-il partie du ménage du conjoint/partenaire en question?

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7.2.4.1.5.3. L’enfant fait-il partie du ménage de l’autre personne en question?

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7.2.4.1.5.4. L’enfant est-il sous la responsabilité de l’institution?

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7.2.4.1. Lien pour chaque enfant

8. Informations supplémentaires

[ SC ]

8.1. Informations supplémentaires

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

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F021 - Demande de prestations supplémentaires Articles 69 et 81 du règlement (CE) nº 883/2004; article 61 du règlement (CE) nº 987/2009

F021 - Demande de prestations supplémentaires
Articles 69 et 81 du règlement (CE) nº 883/2004; article 61 du règlement (CE) nº 987/2009