Réponse à une demande relative à la durée d’affiliation ou de prestations supplémentaires

1. Personne décédée * [ SC ]

1.1. Identification de la personne * [ CC ]

1.1.1. Nom(s) de famille *

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1.1.2. Prénom(s) *

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1.1.3. Date de naissance *

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1.1.4. Sexe *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

1.1.5. Nom(s) de famille de naissance

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1.1.6. Prénom(s) de naissance

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1.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution [ CC ]

1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

1.1.7.1.1. Pays *

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1.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

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1.1.7.1.3. Branche

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1.1.7.1.4. Institution [ CC ]

1.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

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1.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

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1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

1.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit [ CC ]

1.1.8.1. Lieu de naissance [ CC ]

1.1.8.1.1. Ville *

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1.1.8.1.2. Région

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1.1.8.1.3. Pays *

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1.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

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1.1.8.3. Prénom du père

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1.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

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1.1.8.5. Prénom de la mère

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1.2. Informations complémentaires concernant la nationalité [ SC ]

1.2.1. Nationalités [ SC ]

1.2.1.1. Nationalité *

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1.2.1.2. Depuis?

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1.2.1. Nationalités

1.3. Détails concernant le décès [ SC ]

1.3.1. Lieu du décès

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1.3.2. Date du décès

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1.4. Dernières adresses de la personne [ SC ]

1.4.1. Adresse de la personne concernée [ SC ]

1.4.1.1. Type d’adresse

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1.4.1.2. Adresse [ CC ]

1.4.1.2.1. Rue

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1.4.1.2.2. Nom du bâtiment

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1.4.1.2.3. Ville *

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1.4.1.2.4. Code postal

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1.4.1.2.5. Région

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1.4.1.2.6. Pays *

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1.4.1. Adresse de la personne concernée

1.5. Couverture par le régime de sécurité sociale [ SC ]

1.5.1. Périodes de couverture par le régime de sécurité sociale de l’État membre émetteur [ SC ]

1.5.1.1. Période [ CC ]

1.5.1.1.1. Date de début *

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1.5.1.1.2. Date de fin *

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1.5.1.1. Période

1.5.2. Périodes sans couverture [ SC ]

1.5.2.1. Période sans couverture [ CC ]

1.5.2.1.1. Date de début *

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1.5.2.1.2. Date de fin *

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1.5.2.1. Période sans couverture

1.5.3. Périodes de droit [ SC ]

Droit aux prestations familiales, s’il existe [ SC ]

En l’absence de droit aux prestations, indiquer un motif [ SC ]

1.5.3.1.1. Période du droit à des prestations familiales [ SC ]

1.5.3.1.1.1. Période du droit à des prestations familiales [ CC ]

1.5.3.1.1.1.1. Date de début *

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1.5.3.1.1.1.2. Date de fin *

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1.5.3.1.1.1. Période du droit à des prestations familiales

1.5.3.2.1. Motif

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1.5.3.2.2. Autre motif

[ CDT ] {{metaSection.otherReason.$$error}} {{metaSection.otherReason.$$warning}}

F019 - Réponse à une demande relative à la durée d’affiliation ou de prestations supplémentaires Article 69 du règlement (CE) nº 883/2004; article 61 du règlement (CE) nº 987/2009

F019 - Réponse à une demande relative à la durée d’affiliation ou de prestations supplémentaires
Article 69 du règlement (CE) nº 883/2004; article 61 du règlement (CE) nº 987/2009