Demande d’octroi de prestations avec effet libératoire

F016 - Demande d’octroi de prestations avec effet libératoire
Article 68 bis du règlement (CE) nº 883/2004

SED API version: 0.15.2 build 3
Model version: 4.1.0

1. Motif de la demande/base juridique *

[ SED ]

1.1. Motif *

[ CDT ] {{metaSection.reason.$$error}} {{metaSection.reason.$$warning}}

2. Déclaration/base juridique

[ SED ]

2.1. Déclaration

[ CDT ] {{metaSection.statement.$$error}} {{metaSection.statement.$$warning}}

3. Bénéficiaire actuel *

[ SC ]

3.1. Identification de la personne * [ CC ]

3.1.1. Nom(s) de famille *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

3.1.2. Prénom(s) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

3.1.3. Date de naissance *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

3.1.4. Sexe *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

3.1.5. Nom(s) de famille de naissance

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

3.1.6. Prénom(s) de naissance

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

3.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution

[ CC ]

3.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

3.1.7.1.1. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

3.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

3.1.7.1.3. Branche

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

3.1.7.1.4. Institution

[ CC ]

3.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

3.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

3.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

3.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit

[ CC ]

3.1.8.1. Lieu de naissance

[ CC ]

3.1.8.1.1. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

3.1.8.1.2. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

3.1.8.1.3. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

3.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

3.1.8.3. Prénom du père

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

3.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

3.1.8.5. Prénom de la mère

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

3.2. Informations complémentaires concernant la nationalité [ SC ]

3.2.1. Nationalités [ SC ]

3.2.1.1. Nationalité *

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

3.2.1.2. Depuis?

[ BDT ] {{metaSection.since.$$error}} {{metaSection.since.$$warning}}

3.2.1. Nationalités

3.3. Adresses de la personne concernée [ SC ]

3.3.1. Adresse de la personne concernée

[ SC ]

3.3.1.1. Type d’adresse

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

3.3.1.2. Adresse

[ CC ]

3.3.1.2.1. Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

3.3.1.2.2. Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

3.3.1.2.3. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

3.3.1.2.4. Code postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

3.3.1.2.5. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

3.3.1.2.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

3.3.1. Adresse de la personne concernée

3.4. Coordonnées [ CC ]

3.4.1. Numéros de téléphone [ CC ]

3.4.1.1. Numéro de téléphone [ CC ]

3.4.1.1.1. Type

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

3.4.1.1.2. Numéro *

[ BDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

3.4.1.1. Numéro de téléphone

3.4.2. Adresses de courrier électronique [ CC ]

3.4.2.1. Adresse de courrier électronique [ CC ]

3.4.2.1.1. Adresse de courrier électronique

[ BDT ] {{metaSection.email.$$error}} {{metaSection.email.$$warning}}

3.4.2.1. Adresse de courrier électronique

3.5. Couverture par le régime de sécurité sociale [ SC ]

3.5.1. Périodes de couverture par le régime de sécurité sociale de l’État membre émetteur

[ SC ]

3.5.1.1. Période

[ CC ]

3.5.1.1.1. Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

3.5.1.1.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

3.5.1.1. Période

3.5.2. Périodes sans couverture [ SC ]

3.5.2.1. Période sans couverture

[ CC ]

3.5.2.1.1. Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

3.5.2.1.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

3.5.2.1. Période sans couverture

3.5.3. Périodes de droit [ SC ]

Droit aux prestations familiales, s’il existe [ SC ]

En l’absence de droit aux prestations, indiquer un motif [ SC ]

3.5.3.1.1. Période du droit à des prestations familiales [ SC ]

3.5.3.1.1.1. Période du droit à des prestations familiales

[ CC ]

3.5.3.1.1.1.1. Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

3.5.3.1.1.1.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

3.5.3.1.1.1. Période du droit à des prestations familiales

3.5.3.2.1. Motif

[ ENUM ] {{metaSection.reason.$$error}} {{metaSection.reason.$$warning}}

3.5.3.2.2. Autre motif

[ CDT ] {{metaSection.otherReason.$$error}} {{metaSection.otherReason.$$warning}}

4. Bénéficiaire concerné par la demande

[ SED ]

4.1. Bénéficiaire concerné par la demande

[ ENUM ] {{metaSection.requestedBeneficiary.$$error}} {{metaSection.requestedBeneficiary.$$warning}}

5. Informations sur le conjoint ou le partenaire

[ SC ]

5.1. Identification de la personne * [ CC ]

5.1.1. Nom(s) de famille *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

5.1.2. Prénom(s) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

5.1.3. Date de naissance *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

5.1.4. Sexe *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

5.1.5. Nom(s) de famille de naissance

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

5.1.6. Prénom(s) de naissance

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

5.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution

[ CC ]

5.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

5.1.7.1.1. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

5.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

5.1.7.1.3. Branche

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

5.1.7.1.4. Institution

[ CC ]

5.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

5.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

5.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

5.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit

[ CC ]

5.1.8.1. Lieu de naissance

[ CC ]

5.1.8.1.1. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

5.1.8.1.2. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

5.1.8.1.3. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

5.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

5.1.8.3. Prénom du père

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

5.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

5.1.8.5. Prénom de la mère

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

5.2. Informations complémentaires concernant la nationalité [ SC ]

5.2.1. Nationalités [ SC ]

5.2.1.1. Nationalité *

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

5.2.1.2. Depuis?

[ BDT ] {{metaSection.since.$$error}} {{metaSection.since.$$warning}}

5.2.1. Nationalités

5.3. Adresses de la personne concernée [ SC ]

5.3.1. Adresse de la personne concernée

[ SC ]

5.3.1.1. Type d’adresse

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

5.3.1.2. Adresse

[ CC ]

5.3.1.2.1. Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

5.3.1.2.2. Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

5.3.1.2.3. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

5.3.1.2.4. Code postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

5.3.1.2.5. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

5.3.1.2.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

5.3.1. Adresse de la personne concernée

5.4. Coordonnées [ CC ]

5.4.1. Numéros de téléphone [ CC ]

5.4.1.1. Numéro de téléphone [ CC ]

5.4.1.1.1. Type

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

5.4.1.1.2. Numéro *

[ BDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

5.4.1.1. Numéro de téléphone

5.4.2. Adresses de courrier électronique [ CC ]

5.4.2.1. Adresse de courrier électronique [ CC ]

5.4.2.1.1. Adresse de courrier électronique

[ BDT ] {{metaSection.email.$$error}} {{metaSection.email.$$warning}}

5.4.2.1. Adresse de courrier électronique

5.5. Couverture par le régime de sécurité sociale [ SC ]

5.5.1. Périodes de couverture par le régime de sécurité sociale de l’État membre émetteur

[ SC ]

5.5.1.1. Période

[ CC ]

5.5.1.1.1. Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

5.5.1.1.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

5.5.1.1. Période

5.5.2. Périodes sans couverture [ SC ]

5.5.2.1. Période sans couverture

[ CC ]

5.5.2.1.1. Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

5.5.2.1.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

5.5.2.1. Période sans couverture

5.5.3. Périodes de droit [ SC ]

Droit aux prestations familiales, s’il existe [ SC ]

En l’absence de droit aux prestations, indiquer un motif [ SC ]

5.5.3.1.1. Période du droit à des prestations familiales [ SC ]

5.5.3.1.1.1. Période du droit à des prestations familiales

[ CC ]

5.5.3.1.1.1.1. Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

5.5.3.1.1.1.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

5.5.3.1.1.1. Période du droit à des prestations familiales

5.5.3.2.1. Motif

[ ENUM ] {{metaSection.reason.$$error}} {{metaSection.reason.$$warning}}

5.5.3.2.2. Autre motif

[ CDT ] {{metaSection.otherReason.$$error}} {{metaSection.otherReason.$$warning}}

6. Informations sur l’autre personne

[ SC ]

6.1. Identification de la personne * [ CC ]

6.1.1. Nom(s) de famille *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

6.1.2. Prénom(s) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

6.1.3. Date de naissance *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

6.1.4. Sexe *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

6.1.5. Nom(s) de famille de naissance

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

6.1.6. Prénom(s) de naissance

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

6.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution

[ CC ]

6.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

6.1.7.1.1. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

6.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

6.1.7.1.3. Branche

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

6.1.7.1.4. Institution

[ CC ]

6.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

6.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

6.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

6.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit

[ CC ]

6.1.8.1. Lieu de naissance

[ CC ]

6.1.8.1.1. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

6.1.8.1.2. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

6.1.8.1.3. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

6.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

6.1.8.3. Prénom du père

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

6.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

6.1.8.5. Prénom de la mère

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

6.2. Informations complémentaires concernant la nationalité [ SC ]

6.2.1. Nationalités [ SC ]

6.2.1.1. Nationalité *

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

6.2.1.2. Depuis?

[ BDT ] {{metaSection.since.$$error}} {{metaSection.since.$$warning}}

6.2.1. Nationalités

6.3. Adresses de la personne concernée [ SC ]

6.3.1. Adresse de la personne concernée

[ SC ]

6.3.1.1. Type d’adresse

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

6.3.1.2. Adresse

[ CC ]

6.3.1.2.1. Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

6.3.1.2.2. Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

6.3.1.2.3. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

6.3.1.2.4. Code postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

6.3.1.2.5. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

6.3.1.2.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

6.3.1. Adresse de la personne concernée

6.4. Coordonnées [ CC ]

6.4.1. Numéros de téléphone [ CC ]

6.4.1.1. Numéro de téléphone [ CC ]

6.4.1.1.1. Type

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

6.4.1.1.2. Numéro *

[ BDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

6.4.1.1. Numéro de téléphone

6.4.2. Adresses de courrier électronique [ CC ]

6.4.2.1. Adresse de courrier électronique [ CC ]

6.4.2.1.1. Adresse de courrier électronique

[ BDT ] {{metaSection.email.$$error}} {{metaSection.email.$$warning}}

6.4.2.1. Adresse de courrier électronique

6.5. Couverture par le régime de sécurité sociale [ SC ]

6.5.1. Périodes de couverture par le régime de sécurité sociale de l’État membre émetteur

[ SC ]

6.5.1.1. Période

[ CC ]

6.5.1.1.1. Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

6.5.1.1.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

6.5.1.1. Période

6.5.2. Périodes sans couverture [ SC ]

6.5.2.1. Période sans couverture

[ CC ]

6.5.2.1.1. Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

6.5.2.1.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

6.5.2.1. Période sans couverture

6.5.3. Périodes de droit [ SC ]

Droit aux prestations familiales, s’il existe [ SC ]

En l’absence de droit aux prestations, indiquer un motif [ SC ]

6.5.3.1.1. Période du droit à des prestations familiales [ SC ]

6.5.3.1.1.1. Période du droit à des prestations familiales

[ CC ]

6.5.3.1.1.1.1. Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

6.5.3.1.1.1.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

6.5.3.1.1.1. Période du droit à des prestations familiales

6.5.3.2.1. Motif

[ ENUM ] {{metaSection.reason.$$error}} {{metaSection.reason.$$warning}}

6.5.3.2.2. Autre motif

[ CDT ] {{metaSection.otherReason.$$error}} {{metaSection.otherReason.$$warning}}

7. Autorité demanderesse

[ SC ]

7.1. Motif de la demande de l’autorité

[ CDT ] {{metaSection.reasonForAuthorityClaim.$$error}} {{metaSection.reasonForAuthorityClaim.$$warning}}

7.2. Autorité demanderesse

[ CC ]

7.2.1. Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

7.2.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

7.3. Coordonnées bancaires [ CC ]

Compte SEPA * [ CC ]

Compte non SEPA * [ CC ]

7.3.1.1. IBAN *

[ BDT ] {{metaSection.IBAN.$$error}} {{metaSection.IBAN.$$warning}}

7.3.1.2. BIC-SWIFT

[ BDT ] {{metaSection.BICSWIFT.$$error}} {{metaSection.BICSWIFT.$$warning}}

7.3.2.1. Numéro de compte *

[ CDT ] {{metaSection.accountNumber.$$error}} {{metaSection.accountNumber.$$warning}}

7.3.2.2. BIC-SWIFT *

[ BDT ] {{metaSection.BICSWIFT.$$error}} {{metaSection.BICSWIFT.$$warning}}

7.3.2.3. Nom de la banque *

[ CDT ] {{metaSection.bankName.$$error}} {{metaSection.bankName.$$warning}}

7.3.2.4. Adresse de la banque *

[ CC ]

7.3.2.4.1. Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

7.3.2.4.2. Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

7.3.2.4.3. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

7.3.2.4.4. Code postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

7.3.2.4.5. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

7.3.2.4.6. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

8. Informations sur l’enfant ou les enfants *

[ SC ]

8.1. Enfant * [ SC ]

8.1.1. Enfant * [ CC ]

8.1.1.1. Nom(s) de famille *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

8.1.1.2. Prénom(s) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

8.1.1.3. Date de naissance *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

8.1.1.4. Sexe *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

8.1.1.5. Nom(s) de famille de naissance

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

8.1.1.6. Prénom(s) de naissance

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

8.1.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution

[ CC ]

8.1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

8.1.1.7.1.1. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

8.1.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

8.1.1.7.1.3. Branche

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

8.1.1.7.1.4. Institution

[ CC ]

8.1.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

8.1.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

8.1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

8.1.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit

[ CC ]

8.1.1.8.1. Lieu de naissance

[ CC ]

8.1.1.8.1.1. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

8.1.1.8.1.2. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

8.1.1.8.1.3. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

8.1.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

8.1.1.8.3. Prénom du père

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8.1.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

8.1.1.8.5. Prénom de la mère

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

8.1.2. Informations complémentaires concernant la nationalité [ SC ]

8.1.2.1. Nationalités [ SC ]

8.1.2.1.1. Nationalité *

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8.1.2.1.2. Depuis?

[ BDT ] {{metaSection.since.$$error}} {{metaSection.since.$$warning}}

8.1.2.1. Nationalités

8.1.3. Adresses de l’enfant [ SC ]

8.1.3.1. Adresse de la personne concernée

[ SC ]

8.1.3.1.1. Type d’adresse

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8.1.3.1.2. Adresse

[ CC ]

8.1.3.1.2.1. Rue

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8.1.3.1.2.2. Nom du bâtiment

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8.1.3.1.2.3. Ville *

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8.1.3.1.2.4. Code postal

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8.1.3.1.2.5. Région

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8.1.3.1.2.6. Pays *

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8.1.3.1. Adresse de la personne concernée

8.1. Enfant

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F016 - Demande d’octroi de prestations avec effet libératoire Article 68 bis du règlement (CE) nº 883/2004

F016 - Demande d’octroi de prestations avec effet libératoire
Article 68 bis du règlement (CE) nº 883/2004