Notification d’une contestation concernant l’origine professionnelle de l’accident ou de la maladie

DA048 - Notification d’une contestation concernant l’origine professionnelle de l’accident ou de la maladie
Article 35, paragraphe 1, du règlement (CE) nº 987/2009

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1. Personne concernée * [ SC ]

1.1. Identification de la personne * [ CC ]

1.1.1. Nom(s) de famille *

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1.1.2. Prénom(s) *

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1.1.3. Date de naissance *

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1.1.4. Sexe *

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1.1.5. Nom(s) de famille de naissance

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1.1.6. Prénom(s) de naissance

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1.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution [ CC ]

1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

1.1.7.1.1. Pays *

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1.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

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1.1.7.1.3. Branche

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1.1.7.1.4. Institution [ CC ]

1.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

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1.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

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1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

1.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit [ CC ]

1.1.8.1. Lieu de naissance [ CC ]

1.1.8.1.1. Ville *

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1.1.8.1.2. Région

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1.1.8.1.3. Pays *

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1.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

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1.1.8.3. Prénom du père

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1.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

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1.1.8.5. Prénom de la mère

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1.2. Informations supplémentaires sur la personne [ SC ]

1.2.1. Nationalité

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1.2.2. Nom(s) de famille précédent(s)

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1.2.3. Prénom(s) précédent(s)

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2. Adresses de la personne concernée [ SC ]

2.1. Adresse de la personne concernée [ SC ]

2.1.1. Adresse [ CC ]

2.1.1.1. Rue

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2.1.1.2. Nom du bâtiment

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2.1.1.3. Ville *

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2.1.1.4. Code postal

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2.1.1.5. Région

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2.1.1.6. Pays *

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2.1.2. Type d’adresse

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2.1. Adresse de la personne concernée

3. Le présent DES a trait à * [ SC ]

3.1. Type de DES *

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3.2. Date *

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3.3. Code

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3.4. Système de codage

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3.5. Description

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3.6. Statut de la personne concernée

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

3.7. Si le choix posé pour «Statut de la personne» = «Autre(s)», veuillez compléter ce qui suit: [ SC ]

3.7.1. Statut de la personne concernée (si «Autre»)

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4. Employeur * [ SC ]

4.1. Nom ou dénomination *

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4.2. Numéros d’identification [ CC ]

4.2.1. Numéro d’identification [ CC ]

4.2.1.1. Numéro *

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4.2.1.2. Type *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

4.2.1. Numéro d’identification

4.3. Adresse [ CC ]

4.3.1. Rue

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4.3.2. Nom du bâtiment

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4.3.3. Ville *

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4.3.4. Code postal

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4.3.5. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

4.3.6. Pays *

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5. Informations concernant la contestation * [ SED ]

5.1. Motifs de contestation de l’application de la législation de notre pays relative aux accidents du travail/maladies professionnelles *

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5.2. Veuillez compléter ce qui suit si «Motifs de contestation de l’application de la législation de notre pays concernant les accidents du travail ou les maladies professionnelles» = «Autre(s)» [ SED ]

5.2.1. Autre motif

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5.3. Informations concernant l’assurance maladie * [ SED ]

5.3.1. Informations concernant l’assurance maladie *

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5.3.2. Institution [ SC ]

5.3.2.1. Code «pays»

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5.3.2.2. Institution [ CC ]

5.3.2.2.1. Numéro d’identification de l’institution *

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5.3.2.2.2. Nom de l’institution *

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5.4. Date prévue de la décision définitive

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6. Informations supplémentaires [ SC ]

6.1. Informations supplémentaires

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