Demande de remboursement - Prestations en nature (CLA)

DA010 - Demande de remboursement - Prestations en nature (CLA)
Articles 35 et 41 du règlement (CE) nº 883/2004; article 62, article 66, paragraphe 1, et article 67 du règlement (CE) nº 987/2009

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1. Note globale CLA * [ SED ]

1.1. Référence du formulaire CLA (global) auprès de l’organisme de liaison créditeur *

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1.2. Nombre total de créances individuelles

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1.3. Montant total des prestations * [ CC ]

1.3.1. Montant *

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1.3.2. Devise *

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1.4. Numéro de semestre auprès de l’institution créditrice *

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1.5. Référence de l’exercice financier auprès de l’institution créditrice *

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1.6. Compte bancaire de l’organisme de liaison créditeur * [ CC ]

1.6.1. IBAN *

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1.6.2. BIC-SWIFT

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1.7. Date d’introduction *

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2. CLA individuels * [ SED ]

2.1. CLA individuel * [ SED ]

2.1.1. Numéro d’identification de l’institution créditrice * [ CC ]

2.1.1.1. Numéro d’identification de l’institution *

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2.1.1.2. Nom de l’institution *

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2.1.2. Numéro d’identification de l’institution débitrice * [ CC ]

2.1.2.1. Numéro d’identification de l’institution *

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2.1.2.2. Nom de l’institution *

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2.1.3. Références * [ SED ]

2.1.3.1. Référence du formulaire CLA (global) auprès de l’organisme de liaison créditeur *

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2.1.3.2. Référence du formulaire CLA (individuelle) auprès de l’organisme de liaison créditeur *

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2.1.3.3. Date d’enregistrement du CLA par l’institution créditrice *

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2.1.4. Personne bénéficiaire des prestations * [ CC ]

2.1.4.1. Informations sur la personne concernée * [ CC ]

2.1.4.1.1. Nom(s) de famille *

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2.1.4.1.2. Prénom(s) *

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2.1.4.1.3. Date de naissance *

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2.1.4.1.4. Sexe *

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2.1.4.2. Nom(s) de famille de naissance

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2.1.4.3. Prénom(s) de naissance

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2.1.4.4. Numéro d’identification de la personne * [ CC ]

2.1.4.4.1. Numéro personnel d’identification de la personne dans l’État membre compétent *

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2.1.4.4.2. Numéro personnel d’identification de la personne dans l’État membre de séjour ou de résidence

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2.1.5. Attestation de droit aux prestations * [ SED ]

2.1.5.1. Attestation de droit aux prestations *

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2.1.5.2. Période de validité du droit aux prestations * [ CC ]

Période fermée * [ CC ]

Période ouverte * [ CC ]

2.1.5.2.1.1. Date de début *

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2.1.5.2.1.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

2.1.5.2.2.1. Type de période ouverte *

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2.1.5.2.2.2. Date de début *

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2.1.6. Prestations servies * [ SC ]

2.1.6.1. Prestations liées à *

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2.1.6.2. Date *

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2.1.6.3. Période des prestations * [ CC ]

2.1.6.3.1. Date de début *

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2.1.6.3.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

2.1.6.4. Informations détaillées sur le montant des prestations * [ SC ]

2.1.6.4.1. Montant des soins médicaux

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2.1.6.4.2. Montant des médicaments

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2.1.6.4.3. Montant des soins dentaires

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2.1.6.4.4. Montant des soins de longue durée

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2.1.6.4.5. Prestations d’hospitalisation [ SC ]

2.1.6.4.5.1. Prestation d’hospitalisation [ SC ]

2.1.6.4.5.1.1. Période d’hospitalisation [ CC ]

2.1.6.4.5.1.1.1. Date de début *

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2.1.6.4.5.1.1.2. Date de fin *

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2.1.6.4.5.1.2. Montant de l’hospitalisation *

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2.1.6.4.5.1. Prestation d’hospitalisation

2.1.6.4.6. Autres prestations [ SC ]

2.1.6.4.6.1. Autre prestation [ SC ]

2.1.6.4.6.1.1. Description des autres prestations *

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2.1.6.4.6.1.2. Montant correspondant aux autres prestations *

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2.1.6.4.6.1. Autre prestation

2.1.7. Montant total des prestations * [ CC ]

2.1.7.1. Montant *

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2.1.7.2. Devise *

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2.1. CLA individuel

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