Demande d’informations concernant les tarifs de remboursement

DA004 - Demande d’informations concernant les tarifs de remboursement
Article 36 du règlement (CE) nº 883/2004; article 33, article 25, paragraphe 5, et article 26, paragraphe 6, du règlement (CE) nº 987/2009

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1. Personne concernée * [ SC ]

1.1. Identification de la personne * [ CC ]

1.1.1. Nom(s) de famille *

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1.1.2. Prénom(s) *

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1.1.3. Date de naissance *

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1.1.4. Sexe *

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1.1.5. Nom(s) de famille de naissance

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1.1.6. Prénom(s) de naissance

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1.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution [ CC ]

1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

1.1.7.1.1. Pays *

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1.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

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1.1.7.1.3. Branche

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1.1.7.1.4. Institution [ CC ]

1.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

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1.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

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1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

1.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit [ CC ]

1.1.8.1. Lieu de naissance [ CC ]

1.1.8.1.1. Ville *

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1.1.8.1.2. Région

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1.1.8.1.3. Pays *

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1.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

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1.1.8.3. Prénom du père

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1.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

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1.1.8.5. Prénom de la mère

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1.2. Informations supplémentaires sur la personne [ SC ]

1.2.1. Nationalité

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1.2.2. Nom(s) de famille précédent(s)

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1.2.3. Prénom(s) précédent(s)

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2. Adresses de la personne concernée [ SC ]

2.1. Adresse de la personne concernée [ SC ]

2.1.1. Adresse [ CC ]

2.1.1.1. Rue

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2.1.1.2. Nom du bâtiment

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2.1.1.3. Ville *

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2.1.1.4. Code postal

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2.1.1.5. Région

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2.1.1.6. Pays *

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2.1.2. Type d’adresse

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

2.1. Adresse de la personne concernée

3. Le présent DES a trait à * [ SC ]

3.1. Type de DES *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOfSED.$$error}} {{metaSection.typeOfSED.$$warning}}

3.2. Date *

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3.3. Code

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3.4. Système de codage

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3.5. Description

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3.6. Statut de la personne concernée

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

3.7. Si le choix posé pour «Statut de la personne» = «Autre(s)», veuillez compléter ce qui suit: [ SC ]

3.7.1. Statut de la personne concernée (si «Autre»)

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4. Demande d’informations concernant les tarifs de remboursement pour les documents joints * [ SED ]

4.1. Informations concernant les prestations en nature servies à la personne: [ SED ]

4.1.1. Les prestations en nature ont été servies à (ville):

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4.1.2. Les prestations en nature ont été servies par (nom du prestataire):

[ CDT ] {{metaSection.benefitsInKindHasBeenProvidedByNameProvider.$$error}} {{metaSection.benefitsInKindHasBeenProvidedByNameProvider.$$warning}}

4.1.3. Coût des prestations en nature [ CC ]

4.1.3.1. Montant *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

4.1.3.2. Devise *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

4.1.4. Numéro de référence des documents joints

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4.1. Informations concernant les prestations en nature servies à la personne:

4.2. Nombre de factures jointes *

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5. Informations supplémentaires [ SC ]

5.1. Informations supplémentaires

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