Demande d’attestation de droit aux prestations en nature

DA001 - Demande d’attestation de droit aux prestations en nature
Article 36 du règlement (CE) nº 883/2004; article 33, paragraphes 1 et 2, article 24, paragraphe 1, et article 25, paragraphe 1, du règlement (CE) nº 987/2009

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1. Personne concernée * [ SC ]

1.1. Identification de la personne * [ CC ]

1.1.1. Nom(s) de famille *

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1.1.2. Prénom(s) *

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1.1.3. Date de naissance *

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1.1.4. Sexe *

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1.1.5. Nom(s) de famille de naissance

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1.1.6. Prénom(s) de naissance

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1.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution [ CC ]

1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

1.1.7.1.1. Pays *

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1.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

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1.1.7.1.3. Branche

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1.1.7.1.4. Institution [ CC ]

1.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

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1.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

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1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

1.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit [ CC ]

1.1.8.1. Lieu de naissance [ CC ]

1.1.8.1.1. Ville *

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1.1.8.1.2. Région

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1.1.8.1.3. Pays *

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1.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

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1.1.8.3. Prénom du père

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1.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

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1.1.8.5. Prénom de la mère

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1.2. Informations supplémentaires sur la personne [ SC ]

1.2.1. Nationalité

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1.2.2. Nom(s) de famille précédent(s)

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1.2.3. Prénom(s) précédent(s)

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2. Adresses de la personne concernée [ SC ]

2.1. Adresse de la personne concernée [ SC ]

2.1.1. Adresse [ CC ]

2.1.1.1. Rue

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2.1.1.2. Nom du bâtiment

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2.1.1.3. Ville *

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2.1.1.4. Code postal

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2.1.1.5. Région

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2.1.1.6. Pays *

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2.1.2. Type d’adresse

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2.1. Adresse de la personne concernée

3. Le présent DES a trait à * [ SC ]

3.1. Type de DES *

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3.2. Date *

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3.3. Code

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3.4. Système de codage

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3.5. Description

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3.6. Statut de la personne concernée

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3.7. Si le choix posé pour «Statut de la personne» = «Autre(s)», veuillez compléter ce qui suit: [ SC ]

3.7.1. Statut de la personne concernée (si «Autre»)

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4. Employeur * [ SC ]

4.1. Nom ou dénomination *

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4.2. Numéros d’identification [ CC ]

4.2.1. Numéro d’identification [ CC ]

4.2.1.1. Numéro *

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4.2.1.2. Type *

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4.2.1. Numéro d’identification

4.3. Adresse [ CC ]

4.3.1. Rue

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4.3.2. Nom du bâtiment

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4.3.3. Ville *

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4.3.4. Code postal

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4.3.5. Région

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4.3.6. Pays *

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5. Demande d’attestation de droit aux prestations en nature * [ CC ]

Période fermée * [ CC ]

Période ouverte * [ CC ]

5.1.1. Date de début *

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5.1.2. Date de fin *

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5.2.1. Type de période ouverte *

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5.2.2. Date de début *

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6. Rapport médical * [ SC ]

6.1. Rapport médical joint en annexe *

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7. Informations supplémentaires [ SC ]

7.1. Informations supplémentaires

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DA001 - Demande d’attestation de droit aux prestations en nature Article 36 du règlement (CE) nº 883/2004; article 33, paragraphes 1 et 2, article 24, paragraphe 1, et article 25, paragraphe 1, du règlement (CE) nº 987/2009

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Article 36 du règlement (CE) nº 883/2004; article 33, paragraphes 1 et 2, article 24, paragraphe 1, et article 25, paragraphe 1, du règlement (CE) nº 987/2009