Refus partiel ou total de la demande de dérogation

A002 - Refus partiel ou total de la demande de dérogation
Article 16, paragraphe 1, du règlement (CE) nº 883/2004; article 18 du règlement (CE) nº 987/2009

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1. Personne * [ SC ]

1.1. Identification de la personne * [ CC ]

1.1.1. Nom(s) de famille *

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1.1.2. Prénom(s) *

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1.1.3. Date de naissance *

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1.1.4. Sexe *

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1.1.5. Nom(s) de famille de naissance

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1.1.6. Prénom(s) de naissance

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1.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution [ CC ]

1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

1.1.7.1.1. Pays *

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1.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

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1.1.7.1.3. Branche

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1.1.7.1.4. Institution [ CC ]

1.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

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1.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

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1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

1.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit [ CC ]

1.1.8.1. Lieu de naissance [ CC ]

1.1.8.1.1. Ville *

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1.1.8.1.2. Région

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1.1.8.1.3. Pays *

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1.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

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1.1.8.3. Prénom du père

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1.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

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1.1.8.5. Prénom de la mère

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1.2. Informations supplémentaires sur la personne * [ SC ]

1.2.1. Nationalité *

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2. adresses * [ SC ]

2.1. Adresse * [ SC ]

2.1.1. Type *

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2.1.2. Adresse * [ CC ]

2.1.2.1. Rue

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2.1.2.2. Nom du bâtiment

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2.1.2.3. Ville *

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2.1.2.4. Code postal

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2.1.2.5. Région

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2.1.2.6. Pays *

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2.1. Adresse

3. Identification de l’employeur ou des employeurs [ SC ]

3.1. Employeur [ CC ]

3.1.1. Nom ou dénomination *

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3.1.2. Numéros d’identification [ CC ]

3.1.2.1. Numéro d’identification [ CC ]

3.1.2.1.1. Numéro *

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3.1.2.1.2. Type *

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3.1.2.1. Numéro d’identification

3.1.3. Adresse [ CC ]

3.1.3.1. Rue

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3.1.3.2. Nom du bâtiment

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3.1.3.3. Ville *

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3.1.3.4. Code postal

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3.1.3.5. Région

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3.1.3.6. Pays *

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3.1. Employeur

4. Identification de l’activité ou des activités non salariée(s) [ SC ]

4.1. Activité non salariée [ CC ]

4.1.1. Nom ou dénomination *

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4.1.2. Numéros d’identification [ CC ]

4.1.2.1. Numéro d’identification [ CC ]

4.1.2.1.1. Numéro *

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4.1.2.1.2. Type *

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4.1.2.1. Numéro d’identification

4.1.3. Adresse [ CC ]

4.1.3.1. Rue

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4.1.3.2. Nom du bâtiment

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4.1.3.3. Ville *

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4.1.3.4. Code postal

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4.1.3.5. Région

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4.1.3.6. Pays *

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4.1. Activité non salariée

5. Lieu(x) d’exercice de l’activité [ SC ]

5.1. Lieu d’exercice de l’activité [ SC ]

5.1.1. Raison sociale/Nom du navire *

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5.1.2. État du pavillon/Base d’affectation

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5.1.3. Adresse * [ CC ]

5.1.3.1. Rue

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5.1.3.2. Nom du bâtiment

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5.1.3.3. Ville *

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5.1.3.4. Code postal

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5.1.3.5. Région

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5.1.3.6. Pays *

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5.1.4. Pas d’adresse fixe dans l’État/les États d’emploi

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5.1. Lieu d’exercice de l’activité

6. Décision * [ SED ]

6.1. Décision *

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6.2. Autre période [ CC ]

Période fermée * [ CC ]

Période ouverte * [ CC ]

6.2.1.1. Date de début *

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6.2.1.2. Date de fin *

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6.2.2.1. Type de période ouverte *

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6.2.2.2. Date de début *

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6.3. Justification de la décision

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7. Informations complémentaires [ SC ]

7.1. Informations complémentaires

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