U029 - Spremenjen zahtevek za povračilo v zvezi z izpodbijanjem
Člen 65(6) in (7) Uredbe (ES) št. 883/2004 ter člen 70 Uredbe (ES) št. 987/2009
SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0
Številke lokalne zadeve
[ CC ]
Številka zadeve v državi
[ CC ]
Država
*
{{$select.selected[ 'name']}}
[ ENUM ]
{{metaSection.country.$$error}}
{{metaSection.country.$$warning}}
Številka zadeve
*
[ CDT ]
{{metaSection.caseNumber.$$error}}
{{metaSection.caseNumber.$$warning}}
Nosilec
[ CC ]
Identifikacijska številka nosilca
*
[ BDT ]
{{metaSection.institutionID.$$error}}
{{metaSection.institutionID.$$warning}}
Ime nosilca
*
[ CDT ]
{{metaSection.institutionName.$$error}}
{{metaSection.institutionName.$$warning}}
Splošne informacije
*
[ SED ]
Identifikacijska številka zahtevka za povračilo
*
[ BDT ]
{{metaSection.reimbursementRequestID.$$error}}
{{metaSection.reimbursementRequestID.$$warning}}
Identifikacijska številka izpodbijanja povračila
*
[ BDT ]
{{metaSection.reimbursementContestationID.$$error}}
{{metaSection.reimbursementContestationID.$$warning}}
Identifikacijska številka spremenjenega zahtevka za povračilo
*
[ BDT ]
{{metaSection.amendedReimbursementRequestID.$$error}}
{{metaSection.amendedReimbursementRequestID.$$warning}}
Zahtevani posodobljeni skupni znesek
*
[ CC ]
Znesek
*
[ BDT ]
{{metaSection.amount.$$error}}
{{metaSection.amount.$$warning}}
Valuta
*
{{$select.selected[ 'name']}}
[ ENUM ]
{{metaSection.currency.$$error}}
{{metaSection.currency.$$warning}}
Posamezni zahtevki
*
[ SED ]
Posamezni zahtevek
*
[ SED ]
Identifikacijska številka zahtevka za povračilo
*
[ BDT ]
{{metaSection.reimbursementRequestID.$$error}}
{{metaSection.reimbursementRequestID.$$warning}}
Identifikacijska številka izpodbijanja povračila
*
[ BDT ]
{{metaSection.reimbursementContestationID.$$error}}
{{metaSection.reimbursementContestationID.$$warning}}
Identifikacijska številka spremenjenega zahtevka za povračilo
*
[ BDT ]
{{metaSection.amendedReimbursementRequestID.$$error}}
{{metaSection.amendedReimbursementRequestID.$$warning}}
Zaporedna številka posamezne terjatve
*
[ BDT ]
{{metaSection.sequentialNumberIndividualClaim.$$error}}
{{metaSection.sequentialNumberIndividualClaim.$$warning}}
Identifikacijska številka izpodbijane posamezne terjatve
[ BDT ]
{{metaSection.contestedIndividualClaimID.$$error}}
{{metaSection.contestedIndividualClaimID.$$warning}}
Identifikacijska številka spremenjene izpodbijane posamezne terjatve
*
[ BDT ]
{{metaSection.amendedContestedIndividualClaimID.$$error}}
{{metaSection.amendedContestedIndividualClaimID.$$warning}}
Stanje posamezne terjatve
*
[ SED ]
Status
*
{{$select.selected[ 'name']}}
[ ENUM ]
{{metaSection.status.$$error}}
{{metaSection.status.$$warning}}
Izpolnite naslednje, če je „Status“ = „06 - Predmet spora“:
[ SED ]
Utemeljitev
[ CDT ]
{{metaSection.reasoning.$$error}}
{{metaSection.reasoning.$$warning}}
Oseba
*
[ SC ]
Identifikacija osebe
*
[ CC ]
Priimek/priimki
*
[ BDT ]
{{metaSection.familyName.$$error}}
{{metaSection.familyName.$$warning}}
Ime/imena
*
[ BDT ]
{{metaSection.forename.$$error}}
{{metaSection.forename.$$warning}}
Datum rojstva
*
[ BDT ]
{{metaSection.dateBirth.$$error}}
{{metaSection.dateBirth.$$warning}}
Spol
*
{{option.name}}
[ ENUM ]
{{metaSection.sex.$$error}}
{{metaSection.sex.$$warning}}
Priimek/priimki ob rojstvu
[ BDT ]
{{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}}
{{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}
Ime/imena ob rojstvu
[ BDT ]
{{metaSection.forenameAtBirth.$$error}}
{{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}
PIN osebe pri posameznem nosilcu
[ CC ]
Osebna identifikacijska številka/številke
*
[ CC ]
Država
*
{{$select.selected[ 'name']}}
[ ENUM ]
{{metaSection.country.$$error}}
{{metaSection.country.$$warning}}
Osebna identifikacijska številka (PIN)
*
[ BDT ]
{{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}}
{{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}
Področje
{{$select.selected[ 'name']}}
[ ENUM ]
{{metaSection.sector.$$error}}
{{metaSection.sector.$$warning}}
Nosilec
[ CC ]
Identifikacijska številka nosilca
*
[ BDT ]
{{metaSection.institutionID.$$error}}
{{metaSection.institutionID.$$warning}}
Ime nosilca
*
[ CDT ]
{{metaSection.institutionName.$$error}}
{{metaSection.institutionName.$$warning}}
Če PIN za posameznega nosilca ni naveden, ga navedite
[ CC ]
Kraj rojstva
[ CC ]
Kraj
*
[ CDT ]
{{metaSection.town.$$error}}
{{metaSection.town.$$warning}}
Regija
[ CDT ]
{{metaSection.region.$$error}}
{{metaSection.region.$$warning}}
Država
*
{{$select.selected[ 'name']}}
[ ENUM ]
{{metaSection.country.$$error}}
{{metaSection.country.$$warning}}
Očetov priimek ob rojstvu
[ BDT ]
{{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}}
{{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}
Očetovo ime
[ BDT ]
{{metaSection.forenameFather.$$error}}
{{metaSection.forenameFather.$$warning}}
Materin priimek ob rojstvu
[ BDT ]
{{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}}
{{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}
Materino ime
[ BDT ]
{{metaSection.forenameMother.$$error}}
{{metaSection.forenameMother.$$warning}}
Dodatne informacije o osebi
[ SC ]
Državljanstvo
[ ENUM ]
{{metaSection.nationality.$$error}}
{{metaSection.nationality.$$warning}}
Nosilec, ki je potrdil zavarovalniško kartoteko
*
[ CC ]
Identifikacijska številka nosilca
*
[ BDT ]
{{metaSection.institutionID.$$error}}
{{metaSection.institutionID.$$warning}}
Ime nosilca
*
[ CDT ]
{{metaSection.institutionName.$$error}}
{{metaSection.institutionName.$$warning}}
Upoštevane delovne dobe
*
[ SED ]
Upoštevana delovna doba
*
[ CC ]
Datum od
*
[ BDT ]
{{metaSection.startDate.$$error}}
{{metaSection.startDate.$$warning}}
Datum do
*
[ BDT ]
{{metaSection.endDate.$$error}}
{{metaSection.endDate.$$warning}}
Doba povračila
*
[ CC ]
Datum od
*
[ BDT ]
{{metaSection.startDate.$$error}}
{{metaSection.startDate.$$warning}}
Datum do
*
[ BDT ]
{{metaSection.endDate.$$error}}
{{metaSection.endDate.$$warning}}
Datum zadnjega plačila
*
[ BDT ]
{{metaSection.lastPaymentDate.$$error}}
{{metaSection.lastPaymentDate.$$warning}}
Zahtevani znesek za povračilo
*
[ CC ]
Znesek
*
[ BDT ]
{{metaSection.amount.$$error}}
{{metaSection.amount.$$warning}}
Valuta
*
{{$select.selected[ 'name']}}
[ ENUM ]
{{metaSection.currency.$$error}}
{{metaSection.currency.$$warning}}