Cerere de rambursare modificată în urma contestației

U029 - Cerere de rambursare modificată în urma contestației
Articolele 65 alineatele (6), (7) din Regulamentul (CE) nr. 883/2004, articolul 70 din Regulamentul (CE) nr. 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Numerele dosarelor locale [ CC ]

Numărul dosarului local [ CC ]

Țara *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Numărul cazului *

[ CDT ] {{metaSection.caseNumber.$$error}} {{metaSection.caseNumber.$$warning}}

Instituția [ CC ]

Numărul de identificare al instituției *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Denumirea instituției *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Numărul dosarului local

Informații generale * [ SED ]

ID-ul cererii de rambursare *

[ BDT ] {{metaSection.reimbursementRequestID.$$error}} {{metaSection.reimbursementRequestID.$$warning}}

Numărul de identificare al contestației rambursării *

[ BDT ] {{metaSection.reimbursementContestationID.$$error}} {{metaSection.reimbursementContestationID.$$warning}}

Numărul de identificare al cererii de rambursare modificate *

[ BDT ] {{metaSection.amendedReimbursementRequestID.$$error}} {{metaSection.amendedReimbursementRequestID.$$warning}}

Valoare totală solicitată actualizată * [ CC ]

Suma *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Monedă *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Creanțe individuale * [ SED ]

Creanță individuală * [ SED ]

ID-ul cererii de rambursare *

[ BDT ] {{metaSection.reimbursementRequestID.$$error}} {{metaSection.reimbursementRequestID.$$warning}}

Numărul de identificare al contestației rambursării *

[ BDT ] {{metaSection.reimbursementContestationID.$$error}} {{metaSection.reimbursementContestationID.$$warning}}

Numărul de identificare al cererii de rambursare modificate *

[ BDT ] {{metaSection.amendedReimbursementRequestID.$$error}} {{metaSection.amendedReimbursementRequestID.$$warning}}

Număr secvențial al creanței individuale *

[ BDT ] {{metaSection.sequentialNumberIndividualClaim.$$error}} {{metaSection.sequentialNumberIndividualClaim.$$warning}}

Numărul de identificare al creanței individuale contestate

[ BDT ] {{metaSection.contestedIndividualClaimID.$$error}} {{metaSection.contestedIndividualClaimID.$$warning}}

Numărul de identificare al creanței individuale contestate modificate *

[ BDT ] {{metaSection.amendedContestedIndividualClaimID.$$error}} {{metaSection.amendedContestedIndividualClaimID.$$warning}}

Stadiul creanței individuale * [ SED ]

stadiul *

[ ENUM ] {{metaSection.status.$$error}} {{metaSection.status.$$warning}}

Vă rugăm să completați următoarele, dacă „stadiu” = „06 - În dezacord”: [ SED ]

Explicație

[ CDT ] {{metaSection.reasoning.$$error}} {{metaSection.reasoning.$$warning}}

Persoană * [ SC ]

Identificarea persoanei * [ CC ]

Nume de familie *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Prenume *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Data nașterii *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Sexul *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Nume de familie la naștere

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Prenume la naștere

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

PIN-ul persoanei în fiecare instituție [ CC ]

Numărul (numere) personal(e) de identificare * [ CC ]

Țara *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Numărul personal de identificare (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sector

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Instituția [ CC ]

Numărul de identificare al instituției *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Denumirea instituției *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Numărul (numere) personal(e) de identificare

În cazul în care PIN-ul nu este furnizat de fiecare instituție, vă rugăm să îl furnizați [ CC ]

Locul nașterii [ CC ]

Orașul *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Regiune

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Țara *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Numele de familie al tatălui la naștere

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Prenumele tatălui

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Numele de familie al mamei la naștere

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Prenumele mamei

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Informații suplimentare privind persoana [ SC ]

Cetățenie

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Instituția care a certificat înregistrarea asigurării * [ CC ]

Numărul de identificare al instituției *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Denumirea instituției *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Perioadele de activitate luate în considerare * [ SED ]

Perioada de activitate luată în considerare * [ CC ]

Data de începere *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Data de încheiere *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Perioada de activitate luată în considerare

Perioadă de rambursare * [ CC ]

Data de începere *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Data de încheiere *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Data ultimei plăți *

[ BDT ] {{metaSection.lastPaymentDate.$$error}} {{metaSection.lastPaymentDate.$$warning}}

Valoarea solicitată pentru rambursare * [ CC ]

Suma *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Monedă *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Creanță individuală

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

U029 - Cerere de rambursare modificată în urma contestației Articolele 65 alineatele (6), (7) din Regulamentul (CE) nr. 883/2004, articolul 70 din Regulamentul (CE) nr. 987/2009

U029 - Cerere de rambursare modificată în urma contestației
Articolele 65 alineatele (6), (7) din Regulamentul (CE) nr. 883/2004, articolul 70 din Regulamentul (CE) nr. 987/2009