U029 - Grozītais atmaksāšanas pieprasījums, atbildot uz apstrīdējumu
Regulas (EK) Nr. 883/2004 65. panta 6. punkts un 65. panta 7. punkts, Regulas (EK) Nr. 987/2009 70. pants
SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0
Vietējie lietas numuri
[ CC ]
Vietējais lietas numurs
[ CC ]
Valsts
*
{{$select.selected[ 'name']}}
[ ENUM ]
{{metaSection.country.$$error}}
{{metaSection.country.$$warning}}
Lietas numurs
*
[ CDT ]
{{metaSection.caseNumber.$$error}}
{{metaSection.caseNumber.$$warning}}
Iestāde
[ CC ]
Iestādes identifikācijas numurs
*
[ BDT ]
{{metaSection.institutionID.$$error}}
{{metaSection.institutionID.$$warning}}
Iestādes nosaukums
*
[ CDT ]
{{metaSection.institutionName.$$error}}
{{metaSection.institutionName.$$warning}}
Vispārēja informācija
*
[ SED ]
Atmaksāšanas pieprasījuma identifikācijas numurs
*
[ BDT ]
{{metaSection.reimbursementRequestID.$$error}}
{{metaSection.reimbursementRequestID.$$warning}}
Atmaksāšanas apstrīdējuma identifikācijas numurs
*
[ BDT ]
{{metaSection.reimbursementContestationID.$$error}}
{{metaSection.reimbursementContestationID.$$warning}}
Grozītā atmaksāšanas pieprasījuma identifikācijas dati
*
[ BDT ]
{{metaSection.amendedReimbursementRequestID.$$error}}
{{metaSection.amendedReimbursementRequestID.$$warning}}
Pieprasītā atjauninātā kopsumma
*
[ CC ]
Summa
*
[ BDT ]
{{metaSection.amount.$$error}}
{{metaSection.amount.$$warning}}
Valūta
*
{{$select.selected[ 'name']}}
[ ENUM ]
{{metaSection.currency.$$error}}
{{metaSection.currency.$$warning}}
Atsevišķi pieprasījumi
*
[ SED ]
Atsevišķs pieprasījums
*
[ SED ]
Atmaksāšanas pieprasījuma identifikācijas numurs
*
[ BDT ]
{{metaSection.reimbursementRequestID.$$error}}
{{metaSection.reimbursementRequestID.$$warning}}
Atmaksāšanas apstrīdējuma identifikācijas numurs
*
[ BDT ]
{{metaSection.reimbursementContestationID.$$error}}
{{metaSection.reimbursementContestationID.$$warning}}
Grozītā atmaksāšanas pieprasījuma identifikācijas dati
*
[ BDT ]
{{metaSection.amendedReimbursementRequestID.$$error}}
{{metaSection.amendedReimbursementRequestID.$$warning}}
Atsevišķā pieprasījuma kārtas numurs
*
[ BDT ]
{{metaSection.sequentialNumberIndividualClaim.$$error}}
{{metaSection.sequentialNumberIndividualClaim.$$warning}}
Apstrīdētā atsevišķā pieprasījuma ID dati
[ BDT ]
{{metaSection.contestedIndividualClaimID.$$error}}
{{metaSection.contestedIndividualClaimID.$$warning}}
Grozītā apstrīdētā atsevišķā pieprasījuma identifikācijas dati
*
[ BDT ]
{{metaSection.amendedContestedIndividualClaimID.$$error}}
{{metaSection.amendedContestedIndividualClaimID.$$warning}}
Atsevišķā pieprasījuma statuss
*
[ SED ]
Statuss
*
{{$select.selected[ 'name']}}
[ ENUM ]
{{metaSection.status.$$error}}
{{metaSection.status.$$warning}}
Aizpildīt šo, ja “Statuss” = “06 - Apstrīdēts”
[ SED ]
Pamatojums
[ CDT ]
{{metaSection.reasoning.$$error}}
{{metaSection.reasoning.$$warning}}
Persona
*
[ SC ]
Personas dati
*
[ CC ]
Uzvārds(-i)
*
[ BDT ]
{{metaSection.familyName.$$error}}
{{metaSection.familyName.$$warning}}
Vārds(-i)
*
[ BDT ]
{{metaSection.forename.$$error}}
{{metaSection.forename.$$warning}}
Dzimšanas datums
*
[ BDT ]
{{metaSection.dateBirth.$$error}}
{{metaSection.dateBirth.$$warning}}
Dzimums
*
{{option.name}}
[ ENUM ]
{{metaSection.sex.$$error}}
{{metaSection.sex.$$warning}}
Dzimtais uzvārds
[ BDT ]
{{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}}
{{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}
Dzimtais vārds
[ BDT ]
{{metaSection.forenameAtBirth.$$error}}
{{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}
Personas identifikācijas numurs katrā iestādē
[ CC ]
Personas identifikācijas numurs(-i)
*
[ CC ]
Valsts
*
{{$select.selected[ 'name']}}
[ ENUM ]
{{metaSection.country.$$error}}
{{metaSection.country.$$warning}}
Personas identifikācijas numurs (PIN)
*
[ BDT ]
{{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}}
{{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}
Nozare
{{$select.selected[ 'name']}}
[ ENUM ]
{{metaSection.sector.$$error}}
{{metaSection.sector.$$warning}}
Iestāde
[ CC ]
Iestādes identifikācijas numurs
*
[ BDT ]
{{metaSection.institutionID.$$error}}
{{metaSection.institutionID.$$warning}}
Iestādes nosaukums
*
[ CDT ]
{{metaSection.institutionName.$$error}}
{{metaSection.institutionName.$$warning}}
Ja nevienai iestādei nav iesniegts PIN, norādiet to
[ CC ]
Dzimšanas vieta
[ CC ]
Pilsēta
*
[ CDT ]
{{metaSection.town.$$error}}
{{metaSection.town.$$warning}}
Reģions
[ CDT ]
{{metaSection.region.$$error}}
{{metaSection.region.$$warning}}
Valsts
*
{{$select.selected[ 'name']}}
[ ENUM ]
{{metaSection.country.$$error}}
{{metaSection.country.$$warning}}
Tēva dzimtais uzvārds
[ BDT ]
{{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}}
{{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}
Tēva vārds
[ BDT ]
{{metaSection.forenameFather.$$error}}
{{metaSection.forenameFather.$$warning}}
Mātes dzimtais uzvārds
[ BDT ]
{{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}}
{{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}
Mātes vārds
[ BDT ]
{{metaSection.forenameMother.$$error}}
{{metaSection.forenameMother.$$warning}}
Papildu informācija par personu
[ SC ]
Valstspiederība
[ ENUM ]
{{metaSection.nationality.$$error}}
{{metaSection.nationality.$$warning}}
Iestāde, kas apliecinājusi apdrošināšanas reģistrācijas ierakstu
*
[ CC ]
Iestādes identifikācijas numurs
*
[ BDT ]
{{metaSection.institutionID.$$error}}
{{metaSection.institutionID.$$warning}}
Iestādes nosaukums
*
[ CDT ]
{{metaSection.institutionName.$$error}}
{{metaSection.institutionName.$$warning}}
Nostrādātie periodi ņemti vērā
*
[ SED ]
Nostrādātais periods ņemts vērā
*
[ CC ]
Sākuma datums
*
[ BDT ]
{{metaSection.startDate.$$error}}
{{metaSection.startDate.$$warning}}
Beigu datums
*
[ BDT ]
{{metaSection.endDate.$$error}}
{{metaSection.endDate.$$warning}}
Atmaksāšanas periods
*
[ CC ]
Sākuma datums
*
[ BDT ]
{{metaSection.startDate.$$error}}
{{metaSection.startDate.$$warning}}
Beigu datums
*
[ BDT ]
{{metaSection.endDate.$$error}}
{{metaSection.endDate.$$warning}}
Pēdējā maksājuma datums
*
[ BDT ]
{{metaSection.lastPaymentDate.$$error}}
{{metaSection.lastPaymentDate.$$warning}}
Pieprasītā atmaksājamā summa
*
[ CC ]
Summa
*
[ BDT ]
{{metaSection.amount.$$error}}
{{metaSection.amount.$$warning}}
Valūta
*
{{$select.selected[ 'name']}}
[ ENUM ]
{{metaSection.currency.$$error}}
{{metaSection.currency.$$warning}}