Wniosek o zwrot

U020 - Wniosek o zwrot
Art. 65 ust. 6 i 7 rozporządzenia (WE) nr 883/2004, art. 70 rozporządzenia (WE) nr 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Lokalne numery sprawy [ CC ]

Lokalny numer sprawy [ CC ]

Państwo *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Numer sprawy *

[ CDT ] {{metaSection.caseNumber.$$error}} {{metaSection.caseNumber.$$warning}}

Instytucja [ CC ]

Identyfikator instytucji *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Nazwa instytucji *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Lokalny numer sprawy

Informacje ogólne * [ SED ]

Nr identyfikacyjny wniosku o zwrot *

[ BDT ] {{metaSection.reimbursementRequestID.$$error}} {{metaSection.reimbursementRequestID.$$warning}}

Liczba pojedynczych należności *

[ BDT ] {{metaSection.numberIndividualClaims.$$error}} {{metaSection.numberIndividualClaims.$$warning}}

Łączna wnioskowana kwota * [ CC ]

Kwota *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Waluta *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Dane banku * [ SC ]

Dane bankowe SEPA * [ CC ]

IBAN *

[ BDT ] {{metaSection.IBAN.$$error}} {{metaSection.IBAN.$$warning}}

BIC-SWIFT

[ BDT ] {{metaSection.BICSWIFT.$$error}} {{metaSection.BICSWIFT.$$warning}}

Przelew bankowy: odniesienie dotyczące przedmiotu/transakcji *

[ CDT ] {{metaSection.bankTransferSubjectOrTransactionReference.$$error}} {{metaSection.bankTransferSubjectOrTransactionReference.$$warning}}

Pojedyncza należność * [ SED ]

Osoby * [ SC ]

Identyfikacja osoby * [ CC ]

Nazwisko (nazwiska) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Imię (imiona) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Data urodzenia *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Płeć *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Nazwisko (nazwiska) rodowe

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Imię (imiona) nadane przy urodzeniu

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

Numer identifikacyjny osoby w każdej instytucji [ CC ]

Osobisty numer identyfikacyjny (osobiste numery identyfikacyjne) * [ CC ]

Państwo *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Osobisty numer identyfikacyjny (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Instytucja [ CC ]

Identyfikator instytucji *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Nazwa instytucji *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Osobisty numer identyfikacyjny (osobiste numery identyfikacyjne)

W przypadku braku numeru identyfikacyjnego dla każdej instytucji, proszę podać [ CC ]

Miejsce urodzenia [ CC ]

Miejscowość *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Państwo *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Nazwisko rodowe ojca

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Imię ojca

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Nazwisko rodowe matki

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Imię matki

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Dodatkowe informacje o osobie [ SC ]

Obywatelstwo

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Nr identyfikacyjny wniosku o zwrot *

[ BDT ] {{metaSection.reimbursementRequestID.$$error}} {{metaSection.reimbursementRequestID.$$warning}}

Kolejny numer porządkowy pojedynczej należności *

[ BDT ] {{metaSection.sequentialNumberIndividualClaim.$$error}} {{metaSection.sequentialNumberIndividualClaim.$$warning}}

Instytucja, która potwierdziła przebieg ubezpieczenia * [ CC ]

Identyfikator instytucji *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Nazwa instytucji *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Uwzględniane okresy pracy * [ SED ]

Uwzględniany okres pracy * [ CC ]

Data początkowa *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Data końcowa *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Uwzględniany okres pracy

Okres zwrotu * [ CC ]

Data początkowa *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Data końcowa *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Data ostatniej płatności *

[ BDT ] {{metaSection.lastPaymentDate.$$error}} {{metaSection.lastPaymentDate.$$warning}}

Żądana kwota zwrotu * [ CC ]

Kwota *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Waluta *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Pojedyncza należność

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

U020 - Wniosek o zwrot Art. 65 ust. 6 i 7 rozporządzenia (WE) nr 883/2004, art. 70 rozporządzenia (WE) nr 987/2009

U020 - Wniosek o zwrot
Art. 65 ust. 6 i 7 rozporządzenia (WE) nr 883/2004, art. 70 rozporządzenia (WE) nr 987/2009