Solicitud de reembolso

U020 - Solicitud de reembolso
Artículo 65, apartados 6 y 7, del Reglamento (CE) nº 883/2004 y artículo 70 del Reglamento (CE) nº 987/2009

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Números de casos locales [ CC ]

Número de caso local [ CC ]

País *

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Número de caso *

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Institución [ CC ]

Identificador de la institución *

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Nombre de la institución *

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Número de caso local

Información general * [ SED ]

Identificación de la solicitud de reembolso *

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Número de asuntos únicos *

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Importe total solicitado * [ CC ]

Importe *

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Moneda *

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Información bancaria * [ SC ]

Datos bancarios SEPA * [ CC ]

Nº IBAN *

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BIC-SWIFT

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Transferencia bancaria: asunto / referencia de la transacción *

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Asuntos únicos * [ SED ]

Asunto único * [ SED ]

Persona interesada * [ SC ]

Identificación de la persona interesada * [ CC ]

Apellido(s) *

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Nombre(s) *

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Fecha de nacimiento *

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Sexo *

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Apellido(s) de nacimiento

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Nombre(s) de nacimiento

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PIN de la persona en cada institución [ CC ]

Número(s) de Identificación Personal * [ CC ]

País *

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Número de identificación Personal (PIN) *

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Sección

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Institución [ CC ]

Identificador de la institución *

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Nombre de la institución *

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Número(s) de Identificación Personal

Si no se ha proporcionado un Número de Identificación Personal (PIN) por cada institución, por favor, facilítelos [ CC ]

Lugar de nacimiento [ CC ]

Localidad *

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Región

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País *

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Apellido(s) de nacimiento del padre

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Nombre(s) del padre

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Apellido(s) de nacimiento de la madre

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Nombre(s) de la madre

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Información adicional sobre la persona interesada [ SC ]

Nacionalidad

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Identificación de la solicitud de reembolso *

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Número secuencial del asunto único *

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Institución que certificó el registro de las cotizaciones * [ CC ]

Identificador de la institución *

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Nombre de la institución *

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Periodos de trabajo considerados * [ SED ]

Periodo de trabajo considerado * [ CC ]

Fecha de inicio *

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Fecha de finalización *

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Periodo de trabajo considerado

Periodo de reembolso * [ CC ]

Fecha de inicio *

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Fecha de finalización *

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Fecha del último pago *

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Importe solicitado a reembolsar * [ CC ]

Importe *

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Moneda *

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Asunto único

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