Anmodning om refusion

U020 - Anmodning om refusion
Artikel 65, stk. 6 og 7, i forordning (EF) nr. 883/2004, artikel 70 i forordning (EF) nr. 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Lokale sagsnumre [ CC ]

Lokalt sagsnummer [ CC ]

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Sagsnummer *

[ CDT ] {{metaSection.caseNumber.$$error}} {{metaSection.caseNumber.$$warning}}

Institution [ CC ]

Institutions-ID *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Institutionens navn *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Lokalt sagsnummer

Generelle oplysninger * [ SED ]

ID for refusionsanmodning *

[ BDT ] {{metaSection.reimbursementRequestID.$$error}} {{metaSection.reimbursementRequestID.$$warning}}

Antal individuelle krav *

[ BDT ] {{metaSection.numberIndividualClaims.$$error}} {{metaSection.numberIndividualClaims.$$warning}}

Samlet beløb, der anmodes om * [ CC ]

Beløb *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Valuta *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Bankoplysninger * [ SC ]

SEPA-bankoplysninger * [ CC ]

IBAN *

[ BDT ] {{metaSection.IBAN.$$error}} {{metaSection.IBAN.$$warning}}

BIC-SWIFT

[ BDT ] {{metaSection.BICSWIFT.$$error}} {{metaSection.BICSWIFT.$$warning}}

Bankoverførsel: emne eller transaktionsreference *

[ CDT ] {{metaSection.bankTransferSubjectOrTransactionReference.$$error}} {{metaSection.bankTransferSubjectOrTransactionReference.$$warning}}

Individuelle krav * [ SED ]

Individuelt krav * [ SED ]

Person * [ SC ]

Identifikation af personen * [ CC ]

Efternavn(e) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Fornavn(e) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Fødselsdato *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Køn *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Efternavn(e) ved fødslen

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Fornavn(e) ved fødslen

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

PIN for personen i hver institution [ CC ]

Personlige identifikationsnumre * [ CC ]

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Personligt identifikationsnummer (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Institution [ CC ]

Institutions-ID *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Institutionens navn *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Personlige identifikationsnumre

Hvis der ikke er oplyst PIN fra hver institution, fremsend den venligst [ CC ]

Fødested [ CC ]

By *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Faderens efternavn ved fødslen

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Faderens fornavn

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Moderens efternavn ved fødslen

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Moderens fornavn

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Yderligere oplysninger om personen [ SC ]

Statsborgerskab

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

ID for refusionsanmodning *

[ BDT ] {{metaSection.reimbursementRequestID.$$error}} {{metaSection.reimbursementRequestID.$$warning}}

Fortløbende nummer på individuelt krav *

[ BDT ] {{metaSection.sequentialNumberIndividualClaim.$$error}} {{metaSection.sequentialNumberIndividualClaim.$$warning}}

Institution, som certificerede forsikringsfortegnelsen * [ CC ]

Institutions-ID *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Institutionens navn *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Arbejdsperioder, der er taget højde for * [ SED ]

Arbejdsperiode, der er taget højde for * [ CC ]

Startdato *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Slutdato *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Arbejdsperiode, der er taget højde for

Refusionsperiode * [ CC ]

Startdato *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Slutdato *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Sidste betalingsdato *

[ BDT ] {{metaSection.lastPaymentDate.$$error}} {{metaSection.lastPaymentDate.$$warning}}

Refusionsbeløb, der er anmodet om * [ CC ]

Beløb *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Valuta *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Individuelt krav

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

U020 - Anmodning om refusion Artikel 65, stk. 6 og 7, i forordning (EF) nr. 883/2004, artikel 70 i forordning (EF) nr. 987/2009

U020 - Anmodning om refusion
Artikel 65, stk. 6 og 7, i forordning (EF) nr. 883/2004, artikel 70 i forordning (EF) nr. 987/2009