Žádost o úhradu

U020 - Žádost o úhradu
čl. 65 odst. 6 a 7 nařízení (ES) č. 883/2004, článek 70 nařízení (ES) č. 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Místní čísla případů [ CC ]

Místní číslo případu [ CC ]

Stát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Případ č. *

[ CDT ] {{metaSection.caseNumber.$$error}} {{metaSection.caseNumber.$$warning}}

Instituce [ CC ]

ID instituce *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Název instituce *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Místní číslo případu

Obecné informace * [ SED ]

Identifikace žádosti o úhradu *

[ BDT ] {{metaSection.reimbursementRequestID.$$error}} {{metaSection.reimbursementRequestID.$$warning}}

Počet individuálních pohledávek *

[ BDT ] {{metaSection.numberIndividualClaims.$$error}} {{metaSection.numberIndividualClaims.$$warning}}

Celková požadovaná částka * [ CC ]

Částka *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Měna *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Bankovní informace * [ SC ]

Bankovní spojení SEPA * [ CC ]

IBAN *

[ BDT ] {{metaSection.IBAN.$$error}} {{metaSection.IBAN.$$warning}}

BIC-SWIFT

[ BDT ] {{metaSection.BICSWIFT.$$error}} {{metaSection.BICSWIFT.$$warning}}

Bankovní převod: předmět nebo referenční číslo transakce *

[ CDT ] {{metaSection.bankTransferSubjectOrTransactionReference.$$error}} {{metaSection.bankTransferSubjectOrTransactionReference.$$warning}}

Individuální pohledávky * [ SED ]

Individuální pohledávka * [ SED ]

Osoba * [ SC ]

Identifikace osoby * [ CC ]

Příjmení *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Jméno/jména *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Datum narození *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Pohlaví *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Rodné/á příjmení

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Jméno/jména při narození

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

PIN osoby u každé instituce [ CC ]

Osobní identifikační číslo (čísla) * [ CC ]

Stát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Osobní identifikační číslo (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Instituce [ CC ]

ID instituce *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Název instituce *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Osobní identifikační číslo (čísla)

Není-li pro každou instituci uveden PIN, uveďte prosím [ CC ]

Místo narození [ CC ]

Město *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Stát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Rodné příjmení otce

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Jméno otce

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Rodné příjmení matky

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Jméno matky

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Další informace o osobě [ SC ]

Státní příslušnost

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Identifikace žádosti o úhradu *

[ BDT ] {{metaSection.reimbursementRequestID.$$error}} {{metaSection.reimbursementRequestID.$$warning}}

Pořadové číslo individuální pohledávky *

[ BDT ] {{metaSection.sequentialNumberIndividualClaim.$$error}} {{metaSection.sequentialNumberIndividualClaim.$$warning}}

Instituce, která potvrdila záznam o pojištění * [ CC ]

ID instituce *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Název instituce *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Uvažované pracovní doby * [ SED ]

Uvažovaná pracovní doba * [ CC ]

Počáteční datum *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Konečné datum *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Uvažovaná pracovní doba

Doba úhrady * [ CC ]

Počáteční datum *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Konečné datum *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Datum poslední platby *

[ BDT ] {{metaSection.lastPaymentDate.$$error}} {{metaSection.lastPaymentDate.$$warning}}

Požadovaná částka k úhradě * [ CC ]

Částka *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Měna *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Individuální pohledávka

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

U020 - Žádost o úhradu čl. 65 odst. 6 a 7 nařízení (ES) č. 883/2004, článek 70 nařízení (ES) č. 987/2009

U020 - Žádost o úhradu
čl. 65 odst. 6 a 7 nařízení (ES) č. 883/2004, článek 70 nařízení (ES) č. 987/2009